主诉

女，31岁。
因持续性右上腹隐痛4d，突发中上腹痛1d急诊入院。

现病史

4d前无明显诱因出现持续性右上腹隐痛，无放射痛，无恶心、呕吐，1d前午餐后突发中上腹痛痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物、情绪烦躁、皮肤湿冷，无肩背部放射痛。在外院行腹部B超检查示：肝内外胆管结石伴扩张、胰腺增大；腹部CT检查示：胰腺严重水肿，胰周弥漫性渗出，胰腺形态无法辨认；查血淀粉酶>2500U／L(正常参考值30～110U／L)，按胆源性胰腺炎予禁食、抗感染、解痉及抑酶等支持、对症治疗，症状缓解不明显遂入我院。

查体

T：38.7℃，P：99次/分，R：22次/分，BP：95／65mmHg
意识清，精神萎靡，皮肤、巩膜明显黄染；腹平软，上腹部压痛，反跳痛不明显，右上腹肌紧张可疑阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾叩痛阴性，Murphy征阴性，肠呜音正常。急诊查血白细胞18.89×109／L，中性粒细胞0．92，淀粉酶1500U／L，丙氨酸转氨酶178U／L，天冬氨酸转氨酶78U／L，碱性磷酸酶97U／L，γ-谷氨酰转肽酶152U／L，总胆红素25.5μLmol／L，直接胆红素7.0μmol／L。再次行腹部CT检查示：急性坏死型胰腺炎，腹腔大量积液。临床诊断：急性胆源性胰腺炎。予禁食、胃肠减压、中药皮硝外敷、抗生素、生长抑素及保肝降酶等对症支持治疗。入院第2天行CT定位下腹腔穿刺引流，于左上腹、右上腹分别留置单腔Arrow导管各1根，每天引流液约1000ml；入院第3天排气、排便，腹痛、腹胀症状消失，黄疸消退，无恶心、呕吐，体温降至38％以下。入院第7天复查腹部CT示：腹腔积液较前减少，但左上腹仍有较多液体积聚。为保证患者生理需要能量的供给，通过螺旋胃管逐渐增加患者肠内营养的供给，患者耐受良好，体温正常，查血白细胞7.36×109／L，中性粒细胞0.76，丙氨酸转氨酶110U／L，天冬氨酸转氨酶141U／L，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆红素及直接胆红素正常，血淀粉酶150U／L。因患者肝功能明显好转，遂考虑胆源性胰腺炎倾向于非梗阻型胰腺炎，拟继续保守治疗，逐渐恢复饮食。保守治疗14d后患者饮水后无不适，有排气、排便，入院第16天再次复查腹部CT示：胰周、小网膜囊、左侧结肠旁沟假性囊肿形成，肝内胆管轻度扩张。可饮水5d后患者诉上腹部隐痛，持续性加重，考虑为胰腺假性囊肿内张力过大引起，遂行CT定位下腹腔穿刺引流，穿刺抽得囊肿内灰褐色液体，腹痛缓解，引流充分后再次腹部CT检查示囊肿内残留坏死组织量多；行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查示胆总管可疑结石影，胆道扩张不明显。入院第27天再次出现上腹部隐痛，发热，急行胰胆管逆行造影(ERCP)术，术中胆管显影透视见十二指肠**部结石嵌顿，肝外胆管轻度扩张，多发充盈缺损影，肝内胆管轻度扩张，胆囊未显影，胰管部分显影，确诊梗阻型胆源性胰腺炎。术中行**正中切开，气囊探查取出十二指肠**嵌顿结石及肝外胆管结石，置鼻胰管于胰腺囊肿内。术后1周内每日胰管支架(EN—PD)引流液由500ml逐渐减少至25ml，并由初起的深褐色较黏稠液体转为黄色浆液性。术后1周复查血淀粉酶75U／L，患者病情缓解，痊愈出院。

【讨论】 临床表现及误诊原因分析急性胰腺炎是指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，其中急性胆源性胰腺炎为最常见类型，占急性胰腺炎的40％～60％。急性胆源性胰腺炎的发病因素有微小结石、多发结石、胆总管囊肿及壶腹部肿瘤等，其中胆石症引起的胆源性胰腺炎最为常见。在胆源性胰腺炎患者中，胆总管和胰管共同通道远端阻塞时，胆汁可反流入胰管，从而导致胰酶异常激活。急性突发中上腹痛为急性胰腺炎的主要症状，疼痛非常剧烈，同时可伴腹胀、恶心、呕吐、发热等，胆源性胰腺炎腹痛多开始于右上腹，如出现胆道梗阻可表现为黄疸、高热、寒颤，血清淀粉酶升高，影像学表现有胆总管结石、胰腺水肿或合并坏死。非梗阻型胆源性胰腺炎特点为肝内外胆道微小结石、血清总胆红素轻度升高、无胆总管扩张等。本例在保守及腹腔穿刺引流等治疗后，临床症状及各项检查指标明显好转，炎症消退，表现为黄疸消退，未再发右上腹绞痛等胆管炎症及结石梗阻表现，γ-谷氨酰转肽酶、总胆红素及直接胆红素恢复正常；CT、MRCP等影像学检查无确定胆管扩张及结石存在证据，影像学检查只有胆管轻度扩张，阻塞性黄疸表现不明显，极似非梗阻型胆源性胰腺炎特点，这是造成本例误诊为非梗阻型胆源性胰腺炎的重要原因之一。但本例特殊之处在于非手术治疗后腹腔内仍然有液体积聚，胰腺假性囊肿增大迅速，患者病情反复，后行ERCP术证实胆道梗阻持续存在，明确诊断为梗阻型胆源性胰腺炎。本例出现似非梗阻型胆源性胰腺炎临床表现的原因在于胆胰管共同通路梗阻下胆汁不断逆流至胰腺假性囊肿内，解除了胆道的压力，但造成胰腺假性囊肿内压力持续增加，在穿刺引流及保守治疗后上腹痛反复出现。因此，对于没有阻塞性黄疸表现的胆源性胰腺炎非手术治疗后症状反复者，要考虑到胆汁逆流积聚在胰腺假性囊肿内，应积极针对病因治疗，解除胆总管梗阻、充分引流是根治胆源性胰腺炎的关键。
【诊断、治疗及防范误诊措施】 梗阻型胆源性胰腺炎诊断需具备以下两个条件：①病史及医技检查结果提示胆道系统疾病；②排除其他引起血尿淀粉酶升高的疾病。有研究显示，单纯应用生化及放射影像学检查早期诊断急性胆源性胰腺炎的胆总管梗阻并不可靠。MRCP和超声内镜(EUS)作为无创影像学检查手段对于胆源性胰腺炎的病因诊断有着极其重要的意义。对MRCP阴性的患者可保守治疗，对病因不明确及放射影像学检查阴性者可行EUS检查以明确诊断。在ERCP前行EUS可以提高诊断的准确性并且能够尽可能地避免应用ERCP带来的并发症。ERCP是胆源性胰腺炎重要的诊断治疗方法，具有创伤小，安全性及效果较佳的特点，其实施的时机应根据患者具体病情灵活选择。结合相关文献资料，我们认为除发生严重并发症外，急性胰腺炎均可采取保守治疗以避免手术对患者造成的创伤，对于确实有梗阻因素存在的梗阻型胆源性胰腺炎早期多以内镜治疗及手术治疗为主。国内许多临床研究分析显示急性胆源性胰腺炎早期行内镜治疗可有效缩短血白细胞、尿淀粉酶、肝功能、腹痛恢复时间及住院时间，并可显著降低并发症。但ERCP存在发生十二指肠穿孔、出血及急性胰腺炎加重等的风险，这与操作者的经验密切相关，ERCP目前多偏向于在治疗作用方面的应用，其诊断作用逐渐被无创检查(MRCP等)所替代。总之，在临床工作中对于胆源性胰腺炎不能过分依赖于血清学、影像学检查或停留在患者症状的表象，应结合患者临床表现及病情演变过程综合分析，避免忽视胆道梗阻持续存在的种种征象，并要积极合理运用MRCP等影像学检查及ERCP等诊疗方法，及早明确病因，积极干预，避免临床表现不典型的梗阻型胆源性胰腺炎诊治的延误。（参考文献略）