妊娠相关性胸痛：一例自发性冠状动脉夹层

导读自发性冠状动脉夹层（SCAD）是心肌梗死的重要原因，通常影响没有传统心血管危险因素的女性，它是孕妇和产后妇女心肌梗死的最常见原因。由于临床医生缺乏对SCAD的了解，导致对SCAD的诊断不足，并且患有妊娠相关SCAD的患者通常比没有妊娠相关SCAD的患者具有更严重的临床表现

摘要：

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是心肌梗死的重要原因，通常影响没有传统心血管危险因素的女性，它是孕妇和产后妇女心肌梗死的最常见原因。由于临床医生缺乏对SCAD的了解，导致对SCAD的诊断不足，并且患有妊娠相关SCAD的患者通常比没有妊娠相关SCAD的患者具有更严重的临床表现。我们报告了一位经产妇女的SCAD病例，患者在产后出现了急性胸痛的症状。

简介：

SCAD是心肌梗死（MI）和心源性猝死的一种罕见但重要的原因。SCAD定义为与动脉粥样硬化、创伤或医源性损伤无关的心外膜冠状动脉夹层，是妊娠相关和产后MI的最常见原因。SCAD通常发生在没有传统动脉粥样硬化心血管风险因素的女性中，损伤机制被认为是壁内血肿或内膜破坏导致的冠状动脉阻塞。SCAD的危险因素是纤维肌性发育不良、结缔组织病、身体压力、情绪压力、妊娠和多产。据推测，怀孕期间激素的变化削弱了冠状动脉血管壁，经产妇女可以在多次怀孕中使血管壁的这类变化得以积累。

妊娠相关SCAD患者通常比非妊娠相关SCAD患者具有更多的急性表现和高风险特征。大多数妊娠相关SCAD病例发生在产后第一个月，绝大多数发生在分娩后第一周。因此在临床实践中识别SCAD的受累人群非常重要，并且应管理不同于心肌梗死的其他病因。

案例展示：

一名44岁产后女性因胸骨后疼痛到急诊科就诊。那天下午，患者突然出现严重的左侧胸痛，放射到背部和肩膀。她因慢性高血压引产后4天出院，阴道分娩无并发症。患者的病史仅为高血压，为此她服用了美托洛尔。在妊娠期间和引产后，患者维持美托洛尔治疗，血压控制良好，入院前一天，患者的婴儿因高胆红素血症住院后，患者出现了严重的情绪困扰。就诊于急诊科时，患者无发热，血压为164/101mmHg，心率为每分钟60次，呼吸每分钟16次。患者心血管检查无明显异常，心音正常，无杂音、摩擦音或奔马律，无颈静脉扩张，腹部柔软，无四肢水肿。患者的全血细胞计数和综合代谢检查结果在正常范围内，初始肌钙蛋白I为0.41 ng/mL（参考范围，<0.04 ng/mL），心电图（ECG）（图1）V2-V5导联的ST段抬高具有显著意义，符合前ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现，胸部X线检查显示纵隔正常，无心脏扩大体征，肺部无异常。

考虑到急性冠状动脉综合征（ACS），患者被紧急送往心导管室。患者的冠状动脉血管造影显示左前降支（LAD）动脉模糊，随后动脉口径突然变化，延伸至LAD远端和对角支（图2），未清晰显示夹层瓣，但在LAD中段至远端可见长段弥漫性血管狭窄，高度怀疑冠状动脉夹层。远端血管的造影剂流量正常（TIMI 3），冠状动脉内硝酸甘油给药后无管腔变化，在她的任何冠状动脉中没有动脉粥样硬化疾病的血管造影证据，并且在LAD之外的冠状动脉中也没有狭窄的证据。考虑到患者血流动力学稳定，远端LAD血流正常，胸痛症状消失，并且怀疑夹层，因此对其进行了保守治疗。

开始对患者静脉注射硝酸甘油治疗高血压，美托洛尔、阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，然后转入冠心病监护室进行密切观察。患者的经胸超声心动图显示左心室功能正常，射血分数为68%，左前降支分布的间隔和心尖壁运动减退，复查ECG（图3）显示了STEMI的预期进展，在V2-V5导联中观察到QS波和T波倒置，患者停用硝酸甘油，改用卡托普利和硝苯地平，以严格控制血压并确保母乳喂养安全。在住院期间，患者无胸痛，并复查了血管造影，以评估诊断不确定的疾病进展。患者在住院第6天的血管造影显示LAD病变完全消退（图4），与夹层一致。与初始血管造影片相比，不再存在模糊区域，血管向心尖LAD适当变细。然而与血流正常且无清晰夹层瓣的初始血管造影相比，在中后降动脉（PDA）中观察到新的管状狭窄伴血管口径突然变化，该变化与新的夹层有关。患者在住院期间无症状，出院回家后接受密切的产科、初级保健和心脏病门诊随访。

图1：患者的初始ECG显示V2-V5 ST段抬高，符合前壁STEMI。

图2：初始血管造影显示2 型 SCAD，在 LAD 中远端有一长段弥漫性血管变窄。

图3：住院第2天复查ECG，显示预期的前部STEMI进展，在V2-V5中观察到QS波和T波倒置。

图4：在住院第6天复查血管造影，显示药物治疗后初始SCAD病变愈合。

讨论：

这名产后女性出现STEMI，血管造影结果提示冠状动脉夹层，无动脉粥样硬化疾病证据，诊断为SCAD。SCAD通常表现为伴有ST段改变的ACS，应进行早期血管造影以确认诊断，评估冠状动脉解剖结构，并在必要时促进血运重建。血管造影学上，SCAD有三种主要分类：1型通过对比染色显示多个管腔来识别，2型是血管口径的突然变化，具有不同长度的弥漫性管状狭窄，3型是模拟动脉粥样硬化的局灶性狭窄，并且通常需要使用血管内超声或光学相干断层扫描进行冠状动脉内成像来确认诊断。2型的血管造影表现经常被遗漏，有较短的长度，如20-30 mm，可能需要复查血管造影或冠状动脉内成像来诊断。该病例中的患者有2型SCAD病变，初始血管造影片上有提示性特征，复查血管造影片证实了这一点，显示其病变愈合。LAD是妊娠相关和非妊娠相关SCAD中最常见的受累动脉，妊娠相关SCAD患者的临床表现通常比非妊娠相关SCAD更严重，伴有多支血管夹层和急性心力衰竭。

一旦做出诊断，SCAD共识指南建议对血流动力学稳定且无活动性缺血的患者采用保守方法，SCAD的侵入性治疗与医源性冠状动脉夹层的高发生率相关。患者应在初始事件发生后开始服用阿司匹林、β受体阻滞剂和氯吡格雷的额外抗血小板治疗，最长持续12个月。抗血小板治疗在SCAD中的作用尚不清楚，但从其在急性冠状动脉综合征中的证据推断，可能对血栓前内膜撕裂有益。β受体阻滞剂被认为可以降低动脉切应力，并且可能通过与主动脉夹层治疗相似的机制获益。大多数保守治疗的SCAD患者（70-90%）的夹层自发愈合，然而血流动力学不稳定、持续/复发性缺血、血流异常（TIMI 0-1）和/或左主干冠状动脉夹层的患者应考虑进行紧急血运重建。

由于早期夹层复发或扩展的风险，SCAD患者应住院观察2-4天，直至无症状和临达到床稳定状态。已发现妊娠相关SCAD患者的多支血管夹层事件发生率较高。患者在复查冠状动脉造影时出现新的夹层事件，但仍无胸痛，无任何新的缺血证据。越来越多的证据表明妊娠和未来妊娠与SCAD的复发有关，据报道复发率高达30%。最近的一项调查报告称，大多数调差参与者不鼓励SCAD发生后的未来妊娠。决定继续妊娠的患者则应接受心脏病专家和产科专家的专门护理。

总结：

SCAD是妊娠相关MI的一个重要和使其诊断不足的原因。临床医生应对妇女在产后出现的胸痛保持高度怀疑。SCAD的诊断应通过早期血管造影进行，如果可能，建议采用保守的方法进行药物治疗，且所有SCAD患者都应在门诊密切随访。

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