青少年膝关节盘状半月板撕裂的修复经验分享

导读膝关节盘状半月板又称盘状软骨，是一种发育异常，其组织结构和大体形态与正常半月板有较大差别，因体部呈盘状而得名，较正常半月板大而厚。盘状半月板的宽度和高度异常增大，在承受正常压力的情况下更容易发生损伤。盘状半月板以膝关节外侧多见，内侧的盘状半月板很少

膝关节盘状半月板又称盘状软骨，是一种发育异常，其组织结构和大体形态与正常半月板有较大差别，因体部呈盘状而得名，较正常半月板大而厚。盘状半月板的宽度和高度异常增大，在承受正常压力的情况下更容易发生损伤。盘状半月板以膝关节外侧多见，内侧的盘状半月板很少。不少外侧盘状半月板发现于青少年人群，原因是青少年人群运动强度较大，运动频率高，引起盘状半月板过早出现退变甚至撕裂，继发膝关节持久不消失的痛感，到医院就诊后进行膝关节核磁共振检查而被发现。

笔者在临床工作中已治疗过较多例该类患者，人群年龄从12岁~17岁不等，有时遇到较为棘手的问题，少数青少年患者的盘状半月板撕裂较为严重，面临着完全切除的风险，但过早完全切除青少年的盘状半月板，将有可能较早出现膝关节退变及功能受限，甚至出现膝关节力线异常，因此需积极修复保留其受损的半月板组织。现将治疗经验分享如下。

病例资料

男性，中学生，15岁，主诉：双膝疼痛、活动受限1年，左膝疼痛加重半年。平素爱好运动，自诉1年前运动后出现双膝疼痛、活动受限，未重视，半年前打球扭伤后患者左膝疼痛加重，不能完全下蹲，曾到外地医院就诊，查MRI提示半月板损伤，建议手术治疗，患者因学业因素，未手术治疗，予患肢制动、免负重。患者现为手术治疗，遂到我院门诊就诊，门诊拟“左膝半月板损伤、左膝盘状半月板”收入院。我院再次复查左膝核磁共振提示：1.考虑左膝外侧盘状半月板，厚度约6mm，并半月板水平撕裂，请结合临床，建议必要时复查。2、考虑左膝关节前交叉韧带损伤。3、左膝关节少量积液。

由于撕裂的盘状半月板长期不处理，已出现膝关节软骨及交叉韧带的磨损。完善术前准备后择期行关节镜下左膝关节清理+盘状半月板切除成形+半月板缝合术。术后予制动2周后开始循序渐进功能锻炼，经过两年多的随访。恢复良好，未见膝关节明显疼痛，复查未见半月板再次撕裂。

膝关节外侧盘状半月板严重撕裂的处理经验：

术前仔细阅片，判断外侧盘状半月板撕裂的起始位置，大部分患者撕裂的起始部位是半月板后根部，该部位由于受到旋转以及屈曲的暴力较多，较早出现退变与撕裂。后根出现撕裂后下一步会沿着半月板后角的滑膜缘继续延伸，直至半月板前根部，当撕裂过大后就有可能形成桶柄状，撕裂的半月板翻转后挤压到髁间窝，出现膝关节交锁。

术中常规建立膝关节前外侧及前内侧入路，两个入路可根据需要互为操作通道以及观察通道。对于身材高大、肌肉强壮的青少年，由于其关节间隙狭窄，术中操作空间较小，这两个入路最好位于膝关节间隙水平，过高或者偏低都有可能导致器械进入困难，不利于缝合半月板后角，并且可能容易引起医源性软骨损伤。由于青少年患者尚未完全发育成熟，膝关节的力线未完全定型，术中应尽量保留半月板组织，避免切除过多引起力线异常。而要想做到切除与保留半月板组织的均衡，需要一套不同角度的半月板咬钳（兰钳），尤其在处理前角拐弯处的组织时，需要直角型的兰钳，若没有该种器械，则可采取尖刀片进行切除成形，但尖刀容易伤及软骨组织，甚至操作不当可能损伤前交叉韧带。

最棘手的处理细节是如何保留与缝合已撕裂的半月板后根与后角。当进行盘状半月板成形后，往往会遇到保留下的半月板后根与后角组织已成为游离组织，一旦缝合不牢固，术后出现不愈合再次撕裂的可能性较大，因此要不惜多花时间及缝合线进行固定。切除成形后保留下的半月板组织，可采取全内缝合、由内而外缝合、由外而内缝合。后根部及后角部可采取半月板缝合器进行全内缝合固定，也可在膝关节后外侧采取纵向的辅助切口，利用半月板拉钩保护膝后方血管神经后采取徒手的由内而外缝合法进行固定，如此缝合比较牢固。对于半月板体部的缝合，可采取上述三种缝合法，前角的缝合适合采取由外而内法缝合固定。

为了避免膝关节腘动脉损伤，术中缝合后角及后根部需注意进针深度及方向，以免医源性损伤。在缝合腘肌腱区的半月板组织时，应避开腘肌腱，以免出现术后缝线牵扯疼痛，影响康复。有时候由于后根部组织薄弱，半月板缝合器缝合强度不足，还需要进行经骨隧道进行后根固定。

术后4周内，全天都需要佩戴支具，术后4~6周佩戴支具逐步负重行走，术后8~10周脱拐完全负重行走。盘状半月板切除修复后，愈合过程较慢，有文献建议术后一年内尽量避免进行运动。半月板属于纤维软骨，愈合后的组织并不属于正常的纤维组织，其生物强度与正常半月板组织有较大的差别，过早的运动可能出现再次撕裂。

讨论：

青少年的盘状半月板撕裂相较成年人来说处理更加棘手与复杂，因为青少年尚处于生长发育期，膝关节尚未完全发育成熟，处理不当可能造成膝关节力线异常，尤其是完全切除半月板组织后。因此在处理青少年的盘状半月板时，应尽量保留足够的半月板组织。对于未有明显撕裂的青少年盘状半月板，手术时以成形为主，对于已有明显撕裂者，成形后需积极进行缝合固定。

本例患者出现损伤及症状后，由于对该疾病认识不足，并且过于看重学业，迟迟未得到治疗，导致外侧的盘状半月板出现大范围的撕裂，并且撕裂的半月板组织已翻转卡压膝关节，已出现软骨及前交叉韧带的磨损，错过了早期治疗的好时机，术中不得不行挽救性的半月板缝合，半月板后根部及后角部需缝合9针才能达到目的，不但增加了医疗费用，也给术后的康复带来较大的难度。

术中高质量的修复是术后成功的基础，该例患者采取了全内缝合+由外而内缝合，得到了牢固可靠的修复，其中后根及后角的缝合就达到了9针。有了稳固的修复，还要术后进行严格的固定，笔者个人认为术后最好能固定2周再开始进行屈膝锻炼，过早进行屈膝锻炼有可能导致缝线松脱。尽量不要大于4周才开始屈膝锻炼，很有可能出现膝关节粘连而导致屈膝困难。

半月板修复术后，下肢肌力的训练是贯穿于整个康复过程的，缺乏下肢力量训练，容易出现膝关节不稳定。从随访的结果来看，该患者的外侧半月板组织获得了较好的愈合。从另一方面也说明了青少年的半月板组织愈合能力较强，愈合能力强于成年人，因此在治疗时应尽量缝合保留足够的半月板组织，给青少年患者一个愈合的机会。否则过早完全切除其盘状半月板，将有可能继发膝关节外翻等力线异常。

在处理盘状半月板撕裂时，最考验术者的是如何成形与保留后根及后角部的半月板组织、并将其成功缝合好，这不但需要建立良好的手术入路，而且还要准备足够齐全的手术工具，并且熟练使用上述的几种缝合方法，如此才能做好盘状半月板成形与缝合手术。术后的康复与手术同等重要，缺一不可。

小结

盘状半月板是一种先天性的半月板变异，青少年若只是单纯在体检时发现的盘状半月板，未见撕裂也没有任何症状，无需治疗；若发现有撕裂没有任何症状或膝关节的退变及软骨损伤也可以继续观察，定期复查即可。对于盘状半月板损伤有症状的患者，建议避免剧烈活动，改变生活方式，对症治疗。若症状仍无缓解，则建议积极手术治疗，尤其是一些屈伸活动受限的患者，因为长时间的盘状半月板组织卡压膝关节，可能导致膝关节软骨及交叉韧带磨损，术后也很难完全恢复，需要长时间的功能锻炼。在手术时应尽量保留足够的半月板组织，并且积极缝合撕裂的半月板组织。