摘要
COVID-19感染肾脏受累是众所周知的并发症，大多数肾脏受累与缺血性损伤/急性肾小管损伤有关。然而，也有一些肾小球肾炎的病例，其病因尚不清楚，但免疫过程很可能是触发因素。本病例报告描述了一例因COVID-19感染引发的寡免疫新月体肾小球肾炎。该患者因面部浮肿及下肢肿胀来我院就诊，实验室评估显示肾功能受损伴蛋白尿和血尿的特征;COVID-19聚合酶链反应阳性，符合寡免疫新月体局灶节段性肾小球肾炎。本报告强调了认识COVID-19导致的寡免疫新发肾小球肾炎、肾活检的不同病理模式以及治疗干预措施和应对措施的重要性。
介绍
2020年，COVID 19大流行已经演变并在全球蔓延，影响到数百万人，主要累及呼吸系统，也观察到广泛的系统性累及肾脏受累是一项与COVID感染相关的明确发现。多种机制导致急性肾损伤，包括感染、免疫介导、血栓形成或毒性机制。我们在本文中报告了1例COVID 19感染患者发生的新月体肾小球肾炎，该患者对类固醇和利妥昔单抗有部分应答。对24例COVID-19相关肾小球肾炎进行文献复习。91%(22/24)的患者接受了肾活检，塌陷型FSGS是最常见的肾小球肾炎类型(62.5%)。大多数患者接受免疫调节剂治疗。结果是可变的，45.8%的患者仍然依赖透析。与COVID相关的感染可发生急性肾损伤，最常见的原因是塌陷性肾小球肾炎。在91%的塌陷性肾小球肾炎(62.5%)病例中，肾活检是GN最常见的类型，是局灶性节段性肾小球硬化的一种亚型。568FSGS塌陷在hiv感染患者中更为常见，本例患者肾活检显示寡免疫新月型肾小球肾炎，此前报道为COVID-19感染。其他类型的类似肾小球肾炎的坏死性肾小球肾炎也有报道。
案例展示
一名27岁男性，既往无病史，因面部浮肿、下肢肿胀5天，逐渐恶化遂来医院就诊。患者无发热、寒战、咳嗽、气短、咯血等主诉。无尿量减少或尿色改变。否认近期有咽炎、皮肤感染史，或服用非甾体类消炎药。无肾脏或自身免疫性疾病家族史。体格检查：患者下肢水肿，眼周浮肿。血压155/89mm Hg，心率75bpm，体温36.9°，血氧饱和度98%。白细胞计数10.2×10°/L，血红蛋白8.1g/dL，红细胞压积25.1%，平均红细胞体积90.9飞升，血小板184× 10°/L。血尿素水平升高至109.2mg/dL，血清肌酐6.06 mg/dL。血清电解质、钾和碳酸氢盐水平为142 mEq/L，升高的血清钾为6.2mEq/L，碳酸氢盐为17.7mEq/L。他的C反应蛋白为3.3 mg/L，乳酸脱氢酶水平为363U/L。患者尿蛋白比较高，为665mg/mmol。尿液分析显示尿蛋白+++，尿血+++。肾脏超声示回声增强，皮质髓质分化良好，肾周游离液微量。HIV Ag/Ab、HbsAg、HCV Ab、抗核抗体、抗GDM、ANCA试验均为阴性。患者血清补体C4水平正常。血清补体C3水平为0.87(参考范围为0.90,1.80)。COVID-19 PCR为阳性。患者入院第3天行肾活检，并发血肿，保守治疗。入院第6天因体液过载及肾脏参数恶化，紧急行中线血液透析，后根据需要行血液透析。第8天获得肾活检结果，未提供初步报告。活检显示皮质髓质组织伴6d肾小球，其中2处整体硬化，2处节段性硬化伴系膜基质扩张，系膜细胞增生，局灶性纤维样坏死伴核裂及月牙形成。另外2个存活的肾小球光镜下未见明显异常。轻度局灶性肾小管和间质纤维化(约占皮质组织的20-25%)。轻度弥漫性间质炎性浸润，主要由淋巴细胞组成，偶见嗜酸性粒细胞。一条中等大小的动脉增厚，有中度内膜下纤维化、内侧肥大和局灶性粘液样改变。小动脉在正常范围。活检标本的间接免疫荧光显微镜检查显示轻度细颗粒系膜沉积，并伴有IgA和IgM(各1+)。IgG、补体成分C3和C1q、纤维蛋白原检测均为阴性。活检报告诊断为局灶性和节段性肾小球肾炎伴月牙形。
肾组织活检图
讨论
与COVID相关的肾脏受累现在是COVID-19公认的表现。多种机制，包括病毒直接入侵导致的细胞毒性损伤、急性小管坏死、促凝状态诱导的血栓性微血管病，以及细胞因子风暴引发的免疫介导反应。可能免疫过程可能是肾小球肾炎发生的主要机制。
我们与病理学家讨论了结果，在60%的少免疫病例中发现IgA和IgM阳性。虽然伴重度炎症的寡免疫新月体性肾小球肾炎的纤维蛋白原常为阳性，但在本例中，纤维蛋白原为阴性，可能是由于活检体积小，仅有2个肾小球出现纤维蛋白样坏死;重复免疫荧光显示了相同的结果——IgA和IgM弱阳性，纤维蛋白原阴性(图4)。然而，新月体肾小球肾炎也与COVID-19相关，就像我们的病例一样。我们报道该病例并结合文献回顾，以突出与COVID-19相关的不同类型的肾小球肾炎。对怀疑肾小球损伤的患者进行肾活检也是合理的。
我们的病人出现了超过一周的液体过载症状。虽然他没有肾脏病史，9个月前的肾功能检查结果也在正常范围内，但我们不能排除他有潜在肾脏疾病的可能性。报告病例的表现从呼吸道受累到与肾损伤相关的症状不等，有些有非常模糊的全身症状。在我们的病例中，患者被发现有肾病范围蛋白尿和镜下血尿，病例的蛋白尿范围从肾病下范围到肾病伴变异性血尿，这与不同类型的肾小球肾炎表现有关。有几个病例的免疫检查呈阳性。然而，在我们的病例中，检查呈阴性，包括ANCA。根据这一结果和肾活检结果，他被标记为ANCA阴性的寡免疫新月体肾小球肾炎。与所有肾小球肾炎病例相似，我们的几例免疫检查呈阳性。与所有肾小球肾炎病例相似，我们的患者静脉注射甲基强的松龙治疗3天，同时服用1剂利妥昔单抗。由于容量过载加重，患者需要间歇血液透析治疗。
预后
此类病例的预后从肾功能部分改善到完全依赖定期透析不等。这可能与急性肾损伤、基础肾病或其他并发症的严重程度有关。我们的患者对治疗有部分反应，并使用口服泼尼松龙逐步减量方案出院，并计划作为门诊患者接受第二剂量的利妥昔单抗。然而，他的Cr水平没有恢复到正常范围，这可以归因于先前存在的肾脏疾病。另一种可能是患者活检后出现血肿，需要多次腹部CT对比扫描来随访血肿大小。目前尚不清楚患者是否会定期接受肾脏替代治疗。到目前为止，46%的报告病例已经对血液透析产生依赖。
结论
与COVID相关的感染可发生急性肾损伤，最常见的原因是肾小球肾炎塌陷。然而，寡免疫新月体肾小球肾炎也与COVID-19有关，就像我们的病例一样。我们希望这类数据的发表能让我们更深入地了解疾病、危险因素和干预措施，如药物治疗、早期或延迟肾替代治疗、预后等。
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