肾上腺皮质癌术后复发转移治疗分享、总结

导读患者，女，57岁，因“肾上腺皮质癌术后4月，发现腹部包块1月”入院。患者自诉于2年前无明显诱因出现血压增高，发作时伴头痛、头晕，大汗淋漓、视物模糊，偶伴心悸，胸闷不适。4月前至当地医院就诊，完善CT示右侧腹膜后肿物，给予手术切除。术后病理示肾上腺皮质癌，1月前发现腹部包块，无腹痛、腹胀不适，无恶心、呕吐，血压控制尚可。

病例资料

患者，女，57岁，因“肾上腺皮质癌术后4月，发现腹部包块1月”入院。患者自诉于2年前无明显诱因出现血压增高，发作时伴头痛、头晕，大汗淋漓、视物模糊，偶伴心悸，胸闷不适。4月前至当地医院就诊，完善CT示右侧腹膜后肿物，给予手术切除。术后病理示肾上腺皮质癌，1月前发现腹部包块，无腹痛、腹胀不适，无恶心、呕吐，血压控制尚可。为求进一步诊治来院就诊。以“腹部肿物，右肾上腺皮质癌术后”收治入院。既往高血压病史2年，血压最高达190/100mmHg，规律口服硝苯地平控释片、缬沙坦，血压控制尚可。腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术4月。否认心脏病史，无糖尿病病史，无药物过敏史，无外伤史。

入院后查体：腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，肝脾不大，可见手术瘢痕，愈合可。右上腹部原穿刺套管处、右下腹部原穿刺套管处分别可触及一质硬包块，活动差，无触痛。双肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无压痛。

辅助检查：腹部CT平扫示右侧肾上腺区结构紊乱，见条索状高密度影及结节影，腹部网膜、腹壁多发结节影，腹腔和腹膜后见略大淋巴结。考虑右肾上腺术后，肾上腺结节，腹部网膜及腹壁结节考虑转移瘤可能性大（如下图1-4）。

（图1-2腹部CT示右肾上腺皮质癌术后腹部转移瘤）

综合上述，患者右侧肾上腺皮质癌术后4月，发现腹部包块1月，通过影像学检查进一步明确，目前考虑肾上腺皮质癌术后腹部包块考虑沿原套管处复发转移，向患者家属交代病情，肾上腺皮质癌临床上恶性程度高，预后差，术后复发转移，为延缓肿瘤进展，可手术切除转移灶。完善术前检查，无明显手术禁忌后，在全麻下行腹部包块切除术。结合术前CT，术中见剑突下右上腹部原穿刺套管处，取梭形切口，探查见皮下肿物，质地较硬，固定，大小约3cm，累计肌层，深达腹膜，切除部分肌层及腹膜，充分游离后完整切除。右下腹皮下扩大原切口，探查皮下 肿物，较小，大小1.5cm,固定，未累及腹外斜肌腱膜，充分游离后切除，两处切口均用蒸馏水浸泡。手术顺利。送常规病理。术后病理示送检纤维脂肪及肌肉组织内恶性肿瘤浸润，结合形态学、既往临床病史及免疫组化，考虑源自肾上腺皮质癌转移（如图5）。

术后给予抗炎、补液营养对症支持治疗，观察引流管引流，切口换药。术后患者病情稳定，恢复情况可，术后5天出院。术后建议至肿瘤科依托泊苷联合顺铂化疗及口服米托坦药物治疗。术后半月返院复查腹部CT示腹部网膜多发结节影，腹壁形态不规则，皮下脂肪多发斑片状稍高密度影，右肾上腺区结构紊乱，见条索状高密度影及结节影。

讨论

肾上腺皮质癌指的是源自肾上腺皮质恶性肿瘤，临床少见，恶性程度高，进展迅速，预后差。肾上腺皮质癌术后容易出现复发和远处转移，5年生存率约为1/3。结合病史、体征及影像学检查能明确诊断。本例患者右肾上腺皮质癌术后术区及腹部出现复发、转移，通过腹部CT进一步证实，手术切除转移灶，术后给予化疗联合米托坦治疗。

1.肾上腺皮质癌术后复发的因素

对于肾上腺皮质癌来说，由于兼具恶性肿瘤与内分泌肿瘤的特点，关注其高度侵袭性的特征，明确其激素分泌的特点，要求我们在术中完整切除肿瘤。其复发因素主要与肿瘤体积较大，于周围血管、脏器分界不清、术中粘连严重，肿瘤破裂，分期较晚（局部晚期）和手术技术，术前误诊为肾上腺良性肿瘤、术中未按照无瘤原则有关。对局部晚期肾上腺皮质癌患者施行手术切除如能完整切除同时，必要时须将可能受累的邻近器官一并做整块切除，可能会减少局部复发的几率。为了降低临床分期，手术切除的难度，保证肿瘤完整切除，建议对于体积较大的肾上腺皮质癌患者，可行新辅助化疗，增加手术安全性同时，降低复发几率。

2.肾上腺皮质癌术后复发转移治疗方案的思考

肾上腺皮质癌具有恶性程度高、复发率高和预后差的特点，术后复发转移的患者来说，如何更好的延长生命周期，改善生活质量，降低复发转移，成为摆在我们面前的一大难题。尽管无明显局部浸润，手术能完整切除?但初次手术单纯切除肿瘤及肾上腺未作局部淋巴组织清扫，可能是造成肿瘤局部复发的主要原因。复发性肾上腺皮质癌的治疗以手术治疗为主，辅助化疗及米托坦的综合治疗。首选手术治疗。对于能耐受手术且无广泛转移的局部复发患者，再次手术完整切除复发转移病灶仍成为治疗的首选，完整的切除病灶，其平均生存时间比未手术组明显延长。化疗方案上，依托泊苷联合顺铂已成为晚期肾上腺皮质癌患者的一线治疗方案，杀伤残存肿瘤细胞?可预防肾上腺皮质癌再次复发、转移。米托坦兼具细胞毒性及抗肾上腺素能的特征，对于术后复发转移的，其治疗占据重要地位，联合化疗可为患者带来临床获益。本例患者，肾上腺皮质癌术后1月复发，我们在选择手术切除复发转移灶的同时，化疗联合米托坦治疗，对于改善预后，延长生存周期，降低复发有重要的临床意义。

总结

肾上腺皮质癌指的是源自肾上腺皮质恶性肿瘤，临床少见，恶性程度高，进展迅速，预后差。肾上腺皮质癌术后容易出现复发和远处转移。术后复发转移的患者临床处理起来更为棘手，需要联合肿瘤科、内分泌科等多学科协作。其复发因素主要与肿瘤体积较大，于周围血管、脏器分界不清、术中粘连严重，肿瘤破裂，分期较晚（局部晚期）和手术技术，术前误诊为肾上腺良性肿瘤、术中未按照无瘤原则有关。复发转移的肾上腺皮质癌患者的治疗以手术治疗为主，辅助化疗及米托坦的综合治疗。首选手术治疗。再次手术完整切除复发转移病灶仍成为治疗的首选。化疗方案上，依托泊苷联合顺铂已成为晚期肾上腺皮质癌患者的一线治疗方案，杀伤残存肿瘤细胞?可预防肾上腺皮质癌再次复发、转移。米托坦兼具细胞毒性及抗肾上腺素能的特征，对于术后复发转移的，其治疗占据重要地位。对于局部复发的患者行扩大切除术可以提高疗效，而对于远处转移的患者外科局部治疗无法提高总生存期。远期疗效需要长期追踪、随访，定期复查至关重要。