肱骨远端骨折术后继发尺神经麻痹的处理

导读肱骨远端骨折是四肢骨折中比较复杂、严重的类型，手术治疗难度大，并发症多。尺神经功能障碍是肱骨远端骨折术后常见的并发症之一；其发生有许多潜在的病因，比如内固定物的摩擦、骨痂或者异位骨化组织压迫、瘢痕组织粘连卡压尺神经出现继发性尺神经麻痹

肱骨远端骨折是四肢骨折中比较复杂、严重的类型，手术治疗难度大，并发症多。尺神经功能障碍是肱骨远端骨折术后常见的并发症之一；其发生有许多潜在的病因，比如内固定物的摩擦、骨痂或者异位骨化组织压迫、瘢痕组织粘连卡压尺神经出现继发性尺神经麻痹。麻痹的症状表现为伤侧手掌尺侧及环小指掌侧皮肤感觉减退、麻木，伴有刺痛感，体征上表现为手部尺侧小鱼际肌萎缩，环小指屈曲挛缩等畸形。

尺神经前置则是肱骨远端骨折内固定术中常用的尺神经保护手段，理论上通过该操作可以为尺神经提供更好的软组织覆盖，但对尺神经进行前置处理需要对神经近远端进行更广泛的松解，也可能增加尺神经的损伤和破坏尺神经的血运。所以对于肱骨髁间骨折内固定术中，尺神经前置是否更有益于预防术后尺神经功能障碍一直存在着争议。

笔者在肱骨远端骨折固定术中特别注意保护尺神经，并不常规对尺神经进行前置，大部分患者并未出现继发性尺神经损害，但仍有少数患者术后发生尺神经麻痹的表现。对于出现尺神经损害的患者，及早进行尺神经松解及前置是尺神经恢复的前提条件。

病例资料：患者女，64岁，因“左肱骨远端骨折内固定术后、左手麻木8个月”入院。查体：左上臂下段、左肘部后方可见陈旧疤痕，局部可触及内固定物，无压痛，无骨擦音、骨擦感，左肘部屈伸活动可，左手骨间肌萎缩，“爪”形手，尺神经支配区皮肤感觉减退，Tinel征阳性，夹纸试验阳性，指端血运可。神经肌电图：左侧尺神经肘和肘以下损害，重度损害。2024-8-13我院X线：左肱骨远端骨折内固定术后改变，内固定术区骨折端对位、对线良好，骨折端愈合良好，骨折线消失。

患者术后出现尺神经麻木后，已先后给予药物及中频脉冲电、针灸等保守治疗，但无明显改善，为避免尺神经进一步损害，遂决定行内固定取出+尺神经松解前置术。

手术步骤：沿左肘部原手术疤痕边缘左梭形切口，切除疤痕，切开皮下组织，显露内侧肌间隔及尺神经，术中见左肘尺神经在尺神经沟附近出现疤痕粘连及卡压，自内侧肌间隔下段至肘管出口处可见多处疤痕卡压及粘连，部分疤痕呈条索状，尺神经滑动不良，受卡压部位神经少许变性，外膜稍紧张。将尺神经自内侧肌间隔至肘管出口的疤痕粘连带彻底清除，切开缩窄的神经外膜，注意暴露尺神经周围的营养血管，松解后滑动尺神经未见明显卡压及粘连，滑动自如，显露并取出肱骨远端内侧钢板及螺钉。将皮肤及筋膜皮瓣向前内侧进一步分离，显露屈肌及旋前圆肌起点，利用锐利刀片在屈肌及旋前圆肌起点切取肌肉瓣，将游离的尺神经前移至肱骨内上髁前方并填入切除好的肌肉瓣内，疏松无张力缝合固定。

肱骨远端骨折术后尺神经松解需注意以下几个要点：

1.查看患者初次内固定手术记录，了解第一次手术中对尺神经是否已进行了前移，从而判断目前尺神经的大概位置，避免出现医源性损伤。

2.术中切开皮肤后，需小心分离深筋膜，可用手触摸判断尺神经的位置，内固定术后，较多疤痕组织，术区范围的尺神经可能被疤痕包裹，辨认不清可能会被误伤。

3.松解尺神经时应注意保留神经外膜的血管，以免损伤尺神经的营养血管，继发缺血改变。

术后予抗炎消肿、营养神经治疗，经过以上处理后，患者左手麻木症状缓解，爪形手改善，抓握力量改善。

讨论：

尺神经沟是位于肱骨内上髁后方的一浅沟，有尺神经经过。在肱骨远端骨折内固定术中，若骨折移位不明显，尺神经沟解剖未受到明显破坏，尺神经原位时不影响内固定物的放置，张力无明显增加、位置稳定、无滑脱表现，可不做尺神经前移。如果出现尺神经沟处骨组织已经破坏、内固定物放置时影响尺神经原有解剖位置、预计骨痂或瘢痕形成会造成神经受压等因素,则建议行尺神经前置术。肱骨远端骨折后产生的移位，容易使尺神经受到牵拉、压迫，即使当时没有尺神经损伤症状，后期仍可能出现因为瘢痕增生、肘管的狭窄或肘外翻导致的迟发型尺神经炎。

对于继发出现的尺神经炎，经过理疗，药物治疗无好转，并且已出现尺神经支配区皮肤感觉减退、神经源性疼痛以及手功能障碍者，则需要积极考虑行尺神经松解术。若长久不处理，受到压迫的尺神经持续性缺血变性，有可能造成不可逆的损伤。术后一般观察3~6月，若无好转，则尽早行神经松解。松解时视骨折愈合的情况确定是否需要早期取出内固定，若骨折愈合不牢固，应考虑保留内固定，以免过早拆除后出现再次骨折。若骨折已骨性愈合，可松解神经的同时拆除骨折内固定。

松解尺神经时，近端应从上臂内侧肌间隔开始,远端尺神经游离至尺侧腕屈肌，要特别注意保护尺侧腕屈肌的肌支，注意保护尺神经在肘部的血供。在松解时，引起粘连及卡压的疤痕需彻底切除，松解后被动滑动尺神经，确保尺神经无阻挡及牵扯。在疤痕卡压明显的部位，需切开尺神经被膜，彻底松解。当尺神经彻底松解后可前移，则需在肱骨内髁前方创建皮下组织隧道或者肌肉隧道，并且最大程度屈伸肘关节进行测试，确保前移的尺神经躺在疏松柔软的组织中，不再受到卡压及牵拉。

综上所述，肱骨远端骨折内固定术后较易继发尺神经损害，因此在术中需特别注意对尺神经的保护，根据术中具体情况决定是否进行尺神经前移。但无论如何处置，继发性尺神经损害仍可能出现，一旦患者术后早期即发生尺神经支配区感觉减退，需积极随诊观察，及早介入药物治疗、理疗等，若观察数月无明显好转，并且出现功能障碍，则应考虑尽早行尺神经松解前移处理，以最大程度恢复尺神经的功能。