【精辟】腹膜后肿瘤手术治疗全过程记录

导读

病历资料

患者，女，59岁，因“查体发现腹膜后肿物2周”入院。患者诉于2周前因腹痛于当地医院行下腹部CT，结果示左肾上腺区团块状组织密度影。无头痛、头晕、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，无肉眼血尿。为求进一步诊治来院就诊。以“腹膜后肿物”收治入院。既往高血压病史，血压最高达160/90mmhg，口服硝苯地平缓释片，血压控制可。否认心脏病史，无糖尿病病史，无药物过敏史，无外伤、手术史。入院后

入院后查体：腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，肝脾不大，双肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无压痛，尿道口开口正常，会阴部未见异常。

辅助检查：完善腹部平扫+强化CT示左侧肾上腺区见不规则肿块影，大小约68mmx41mm，轻中度强化，其内可见大块钙质密度影（如下图1-2）。腹部MRI示左侧肾上腺上方见不规则多房样混杂信号影，呈上高下低，DWI呈稍高信号，病变大小约62mmx41mm，与左侧膈肌分界不清，双侧肾上腺大小、形态可，内未见明显异常信号影（如下图3）

图1、2示左肾上腺肿块并钙化

图3MRI示左肾上腺区占位

根据症状、体征及辅助检查，目前诊断为左侧腹膜后肿瘤。通过影像学检查，考虑左侧膈肌累及，脾脏形态异常，与脾血管分界不清。既往高血压病史，肾上腺来源不能排除，按肾上腺肿瘤术前准备即扩容、扩血管2周。期间血压控制平稳，无头痛、头晕不适。术中根据情况联系肝胆外科会诊。2周后在全麻下行腹腔镜下左侧腹膜后肿瘤切除术+脾脏切除术。术中见粘连严重，左肾上方内侧，胰腺上方一类似肿物，色白并肿胀，触之无出血，质地软，大小约8cm，考虑腹膜后肿物可能，脾脏可能，术中联系肝胆外科会诊，肝胆外科阅片后示腹膜后肿物，否认脾脏。术中紧贴肿物仔细游离，分离至该肿物背侧时，发现有动静脉进入，考虑脾门血管，但该脾脏病变可能，遵会诊意见及与家属充分沟通后同意切除病脾。切除后继续向上外侧游离，紧贴腰大肌，见一囊性肿物，大小约6cm，与膈肌粘连，仔细游离后完整切除。手术顺利。剖开囊性肿物，见大量脓性液体流出，未见实性组织，未见钙化，考虑淋巴管脓肿可能性大。送常规病理。术后病理示腹膜后肿物，多房囊性病变，囊壁构成于增生的纤维结缔组织，内衬假复层纤毛柱状上皮（呼吸道上皮），符合支气管源性囊肿；脾脏结构大体正常，红髓扩张，脾血窦淤血、扩张，符合淤血性改变（如图4）。

图4病理示支气管源性囊肿

术后给予抗炎、补液营养对症支持治疗，观察引流管引流，切口换药。术后患者病情稳定，恢复情况可，术后 5 天出院。定期来院随访，随访期间多次复查腹部 CT 未见肿瘤复发及转移。

讨论

腹膜后肿瘤指腹膜后间隙的一类肿瘤。按生物学行为分为良性、恶性、交界性。常见的有脂肪源性、平滑肌源性、纤维母细胞源性、神经源性、骨骼肌源性及囊性肿瘤。本例患者诊断为支气管源性囊肿，病因不明，可能与胚胎发育异常有关。主要发生于纵隔内，表现为囊性肿块，水样密度，有分隔及钙化，边界清晰。

1.围手术期如何准备

对于这类腹膜后肿瘤来说，术前需要影像学检查评估肿瘤与周围血管、脏器的关系，建议常规行强化CT或MRI；备足悬浮红细胞及血浆，尤其对于RH阴性血型的患者，血型检查常规；既往高血压病史或血压波动大的患者，均需按嗜铬细胞瘤准备；术中泌尿外科、肝胆外科、血管外科、麻醉科等多学科协作，密切配合。术后监测生命体征，控制血压平稳，观察腹部体征及引流管引流，积极抗炎、补液营养支持治疗。

2.术中腹膜后肿物定位、切除及脾脏处理

术前需根据影像学检查，明确肿物大体部位，毗邻关系，熟悉各脏器、血管解剖，若与脾脏、膈肌关系密切，需术前联系肝胆外科、胸外科等多学科会诊，发挥多学科诊疗模式，必要时术中再次会诊。对于术中不能明确腹膜后肿物与脾脏时，需肝胆外科台上协助，结合脾脏质韧，触之易出血，脾门血管的特点，仔细鉴别，切忌盲目切除。术中尽可能完整切除肿物，避免出现瘤体破裂，蒸馏水反复冲洗手术创面。术中密切关注血压波动情况，需麻醉师密切配合，避免血压波动过大导致创面出血、渗血过多，诱发脑血管疾病。

3.术后注意事项及随访

术后需及时复查血常规，该类囊肿复发可能性，定期行影像学检查明确术区恢复及有无复发情况；密切监测引流管引流情况，引流量不多，可于术后24-48小时内拔除。加强营养支持治疗。

总结

腹膜后肿瘤种类复杂多样，恶性居多，约占80%，良性占20%。临床缺乏特异性症状，早期一般无明显临床症状，常不能及时发现，随着疾病进展，囊肿继发感染或体积过大出现压迫症状时可引起腰腹部胀痛不适。因此建议早期发现，早期治疗。本例患者，支气管源性囊肿，属于良性肿瘤，建议首选手术完整切除，定期随访至关重要。