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2015临床医师：女性生殖系统重点10

第十章异常分娩(难产)

影响分娩的因素与异常分娩的关系

第一节产力异常

产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、极性、对称性不正常，或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。

分类：

一、子宫收缩乏力

【原因】

(1)头盆不称或胎位异常：胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力

(2)子宫因素：子宫肌纤维过度伸展(如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)失去正常收缩能力。经产妇使子宫肌纤维变性影响宫缩。

子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫肌瘤等。

(3)精神因素：产妇恐惧、精神过度紧张、睡眠少、膀胱充盈、临产后进食不足、过多消耗体力、水及电解质紊乱，均可导致宫缩乏力

(4)内分泌失调：可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。

(5)药物影响：临产后使用大剂量镇静剂、镇痛剂及**，如**、哌替啶、苯**钠等，可抑制宫缩。

【临床特点和诊断】

(1)协调性宫缩乏力：

症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力弱、持续时间短、间歇长或不规则

体征：宫缩高峰时手压子宫底部有凹陷

原因：多为继发性，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，对胎儿影响不大。如中骨盆与骨盆出口平面狭窄，持续性枕横位等。

(2)不协调性宫缩乏力：

症状：极性倒置，宫缩起自子宫下段，无效宫缩;节律不协调、宫缩间歇期子宫壁不完全松弛。

产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安胎儿—胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。

体征：宫口扩张缓慢或停滞，胎先露部下降停滞，潜伏期延长。

原因：多为原发性，多见于初产妇

(3)产程曲线异常：宫缩乏力导致产程曲线异常有以下7种

①潜伏期延长：初产妇约需8小时，超过16小时称潜伏期延长。

②活跃期延长：初产妇约需4小时，若超过8小时，称活跃期延长。

③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。

④第二产程延长：初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩。

⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。

⑥胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇<1.0cm/h，经产妇<2.0cm/h。

⑦胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。

⑧滞产：总产程超过24h。

产程曲线异常

【处理】

(一)协调性宫缩乏力的处理：

有头盆不称的，应及时行剖宫产;估计能从**分娩者，应加强宫缩。

(1)第一产程：加强宫缩的措施有：

人工破膜：适用于宫口扩张≥3cm，无头盆不称，胎头已衔接者。

**静脉推注：适用于子宫口扩张缓慢及宫颈水肿时缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。

(2)第二产程：缩宫素静脉滴注。

(3)第三产程：当胎儿前肩娩出时，静推缩宫素10u或**0.2mg，同时缩宫素10～20U静脉滴注加强宫缩。

经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。

(二)不协调性宫缩乏力的处理：

原则：调节宫缩，恢复极性，严禁应用缩宫素

药物：给予哌替啶100mg、**10～15mg

肌注或**10mg静脉推注，醒后多能恢复为协调性宫缩。

结局：经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或头盆不称，均应行剖宫产术。

【对母儿的影响】

1.对产妇的影响：产程长，产妇体力消耗、疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时引起脱水、酸中毒、低钾血症，均影响子宫收缩。第二产程延长，膀胱受压形成尿瘘，也容易引起产后出血。

2.对胎儿的影响：协调性宫缩乏力使产程延长，手术产率高，胎儿产伤增多;不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，容易发生胎儿窘迫。

二、子宫收缩过强

【分类】

子宫收缩过强分为协调性子宫收缩过强和不协调性子宫收缩过强。

协调性子宫收缩过强又分为：①无阻力时的急产;②有阻力时的病理缩复环。

不协凋性子宫收缩过强又分为：①全部子宫肌收缩的强直性子宫收缩;②局部子宫肌收缩的子宫痉挛性狭窄环。

(1)协调性子宫收缩过强

【诊断】

①急产：宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。产道无阻力，宫口迅速开全，宫口扩张速度>5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程<3小时结束分娩。

②病理缩复环：伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫。出现病理缩复环甚或子宫破裂。

【处理、对母儿的影响】

【处理】

提前住院待产

提前做好接产准备

提前做好新生儿颅内出血抢救准备

及时缝合软产道损伤

预防感染

【对母儿的影响】

产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血;

胎儿及新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡;

(2)不协调性子宫收缩过强

【诊断】

①强直性子宫收缩过强(多由缩宫素使用不当引起)

子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇。

产妇烦躁不安、持续性腹痛、拒按胎位触不清、胎心听不清肉眼血尿等先兆子宫破裂的征象可出现病理性缩复环

②子宫痉挛性缩窄环(过度紧张)

【定义】子宫壁局部肌肉痉挛性不协调收缩形成的环状狭窄，持续不放松。

【原因】紧张、过度疲劳、缩宫素使用不当等。

【位置】子宫上、下段交界处、宫颈口围绕胎体较小部位

【症状】持续性腹痛、先露下降停滞、内诊可触及缩窄环不随宫缩上升。

【处理】

强直性子宫收缩：应及时给予宫缩抑制剂，仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术。

子宫痉挛性狭窄环：应停止**内操作及停用缩宫素，给予镇静剂。狭窄环仍不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或出现胎儿窘迫征象，均应立即剖宫产。

第二节产道异常

骨产道异常

一、骨盆入口平面狭窄

【骨盆测量】

【分类】

单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆

【临床表现】

胎头衔接受阻：初产妇尖腹、经产妇悬垂腹、跨耻征阳性

产程进展延长：潜伏期及活跃早期延长

其他:胎膜早破、脐带脱垂

腹部检查——跨耻征

【处理】

1)明显头盆不称：

骶耻外径≤16cm，骨盆入口前后径≤8.Ocm，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。

2)轻度头盆不称：

骶耻外径16.5～17.5cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重<3000g，胎心律及产力正常，应试产2～4小时。

二、中骨盆与骨盆出口平面狭窄

【骨盆测量】

坐骨棘间径<10cm→中骨盆平面横径

坐骨结节间径<8cm→出口横径

坐骨结节间径+后矢状径<15cm→出口后三角大小

耻骨弓角度<90°

【分类】

男型骨盆(漏斗骨盆)、类人猿骨盆

【临床表现】

胎方位异常：

能衔接，不能内旋转，持续性枕横位或枕后位

产程进展延长：第二产程延长或停滞、胎头下降延缓或停滞

其他：继发宫缩乏力、胎头软组织水肿(产瘤)、颅内出血、先兆子宫破裂或子宫破裂

【处理】

1、中骨盆平面狭窄的处理：

若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经**助产。

若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。

2、出口平面狭窄的处理：剖宫产，不能试产!

第三节胎儿因素——胎位异常

一、持续性枕横位、枕后位

【定义】

分娩过程中，胎头以枕横位、枕后位衔接，下降过程中，有5%~10%不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致分娩发生困难者。

【原因】

■骨盆异常

■胎头俯屈不良

■子宫收缩乏力

■头盆不称

【临床表现】

■衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢

■产妇自觉**坠涨、排便感

■宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳

■当**口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降

■活跃晚期、第二产程延长

【检查】

■胎心脐下偏外方清晰

■肛查:胎头矢状缝位于骨盆斜径或横径上

■**检查：耳廓朝向骨盆后方或侧方

■B超

处理

■持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产

(1)第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力。试产过程中出现胎儿窘迫征象，或产程无进展时，应剖宫产。

(2)第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行**检查。胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或**助产(低位产钳术或胎头吸引术)。胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。

(3)第三产程：产程延长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补。产后给予抗生素预防感染。

手转胎头

二、胎位异常——臀先露

【分类】

(1)单臀先露(腿直臀先露)：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露臀部。最多见。

(2)完全臀先露(混合臀先露)：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝坐，先露臀部和双足。较多见。

(3)不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。较少见。

臀先露——诊断

■肋下有圆而硬的胎头

■子宫呈纵椭圆形

■继发性宫缩乏力

■胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。

■B超

臀先露——处理

(一)妊娠期处理：

30周前可自行转为头先露

30周后——膝胸卧位

激光照射或艾灸至阴穴

外转胎位术

(2)分娩期处理：临产初期作出正确判断，决定分娩方式

①剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重>3500g

胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露

②决定经**分娩的处理

第一产程：应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行**检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和**充分扩张，消毒外阴之后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住**口，让胎臀下降，待宫口及**充分扩张后才让胎臀娩出。

第二产程：导尿排空膀胱。初产妇应做会阴侧切术。有3种分娩方式：

①自然分娩：胎儿娩出不做任何牵拉。极少见。

②臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。

③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大应禁止使用。

第三产程：

■产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素或**防止产后出血。

■行手术操作及软产道损伤应及时缝合;

■并给抗生素预防感染。

三、胎位异常——肩先露

胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经**娩出。

处理：剖宫产。

肩先露——诊断

■继发子宫收缩乏力;

■易发生胎膜早破;

■胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露

■可见病理缩复环，是子宫破裂先兆

■子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚

■胎心在脐周两侧最清楚。

■B超

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