随着2014年临床助理医师考试的时间越来越近，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为参加2014年临床助理医师考试的考生们搜集整理了临床助理医师呼吸系统复习资料，希望对考生们有所帮助。

第十单元胸部损伤

第一节损伤性气胸

外伤致胸膜腔内积气，称为损伤性气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，使胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸3类。

一、闭合性气胸

(一)多为肋骨骨折的并发症。

(二)病理生理：气胸形成后，不再继续漏气。此类气胸胸内压力增加，但仍小于大气压，伤侧肺部分萎陷。

(三)临床表现：

1、轻者多无明显症状。

2、重者出现呼吸困难、胸痛等症状。查体：

视诊：胸廓饱满。

触诊：气管向健侧移位。

叩诊：患侧胸部呈鼓音。

听诊：患侧呼吸音减弱或消失。

(四)胸部X线检查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。

(五)治疗：

1、肺萎陷在30%以下为小量气胸，对呼吸功能和循环功能影响较小，多无明显症状，不需治疗，可于1～2周内自行吸收。

2、肺萎陷在60%以上为大量气胸，常引起缺氧和静脉血液回流减少，对呼吸功能和循环功能影响较大，需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。

二、开放性气胸

外界空气可随呼吸运动经胸壁缺损处自由进出胸腔，伤侧负压消失，肺萎陷。

(一)病理生理

1、纵隔纵隔扑动：吸气时，健侧胸腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位;呼气时，双侧胸腔压力差减少，纵隔移向伤侧，称之。纵隔扑动能影响腔静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。

2、伤侧肺萎陷：伤侧胸腔负压消失，肺被压缩而萎陷，导致严重缺氧。

(二)临床表现

1、症状：呼吸困难。

2、体征：

(1)发绀。

(2)呼吸时能听到空气出入胸腔的响声。

(3)气胸的体征。

(三)胸部X线检查：伤侧肺明显萎陷、胸腔积气、纵隔器官移位。

(四)急救处理

1、用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸。

2、胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。

3、吸氧和输血补液，纠正休克。

4、清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸腔引流术。

5、术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。

(五)胸腔闭式引流

1、适应症：

(1)气胸、血胸、胸腔积液或脓胸需要持续排气、排血、排液或排脓者。

(2)开胸手术后。

2、引流术插管部位：根据病情决定插管部位。

(1)气胸一般选择在锁骨中线第2肋间。

(2)血胸和开胸手术一般选择在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。

(3)包裹性脓胸、液胸，应根据X线、CT检查和超声定位，选择相应的部位。

3、方法：

(1)病人取半卧位或侧卧位;常规消毒;在胸壁全层作局部浸润麻醉。

(2)切开皮肤，钝性分离肌层;经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管;引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。

(3)引流管外接闭式胸腔引流装置，保证胸腔内气、液休克服3-4cmH20的压力，通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

(4)术后经常挤压引流管保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。

(5)引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并用凡士林纱布与胶布封闭伤口。

三、张力性气胸

(一)病理生理

常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。

(二)临床表现

1、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸;缺氧严重者，烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

2、体格检查：

(1)发绀。

(2)可有皮下气肿。

(3)气胸体征。

(三)辅助检查

1、胸部X线检查：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。2、胸腔穿刺：高压空气向外冲出;抽气后，症状好转，但不久又见加重。

(四)急救处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症。

1、紧急处理：立即排气，降低胸腔内压力，用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸腔，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm开口，可起活瓣作用，在呼气时能向外排气，吸气时闭合，防止空气进入;或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。

2、正规处理：是在积气最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。

3、应用抗生素，预防感染。

4、经闭式引流后，一般肺裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。

5、手术治疗：长期漏气者应进行剖胸修补术;如胸腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。

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