1、病史简介

　　患者，女，22岁，主因"咳嗽、乏力6d，反复晕厥1d"于2012.4.1收入院.

　　入院前6d患者出现咳嗽、咽痛、全身乏力；入院前2d感头晕、视物不清，休息后好转；入院当天午饭后坐位时头晕加重、出现心悸、黑朦，随即晕厥，意识恢复后有左侧面颊摔伤，当天下午在校医院及我院就诊途中站位时再次发生2次晕厥，3次晕厥均持续数秒，意识恢复后有恶心、呕吐胃内容物量共约400ml.

　　2、相关检查

　　就诊于我院急诊，测血压55～86/33～50 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，ECG 示高度及Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)，ST-T改变，心室率27～60次/min，心肌酶、TnT明显升高，为进一步诊治收入院.既往体健.

　　入院体检：T37.4℃，P30次/min，R20次/min，BP78/45mmHg，神清，精神萎靡，四肢皮温低，面色苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，脉搏细弱，心音低钝，其余心肺腹无特殊，双下肢无水肿.

　　入院后监测心肌酶，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值分别为1348U/L和165U/L，TnT峰值为3.02μg/L.ECG显示高度及Ⅲ度AVB，Ⅰ、aVL、V1～3导ST段弓背向上抬高0.2～0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低0.1～0.2mV，Q 波形成。

　　超声心动图(UCG)示各房室内径正常，左室前壁、前间壁基底段、中段运动异常，第2天LVEF55%，心包少量积液。血病原学检查提示，肠道病毒RNA阳性.其他免疫相关的指标包括ANA、ENA、dsDNA 和ANCA 均阴性。

　　3、入院诊疗经过

　　入院诊断：

　　急性重症心肌炎

　　心律失常—高度、Ⅲ度AVB.

　　心肌炎病理图例

　相关治疗：

　　患者入院后立即予临时心脏起搏器置入，心电图示起搏心律、非阵发性交界区心动过速及非阵发性室性心动过速交替，心律大于60次/min后，患者血压仍波动于70～90/40～60mmHg，以400～500ml/h快速补充晶体液及胶体液扩容12h，后在漂浮导管监测肺毛细血管嵌顿压(PCWP)和中心静脉压(CVP)下补液，同时静脉泵入多巴胺最大用至9.0μg.min-1.kg-1及去甲肾上腺素最大量至0.3μg.kg-1.min-1，血压维持于100/60mmHg。

　　入院后前2d患者入量4000～5000ml/d，入院第2天低血压状态纠正，入院第3天恢复为窦性心律，心律稳定于70～100次/min，逐渐下调血管活性药物用量，至入院第4天停用。入院前3d予甲泼尼龙40mgBid静脉注射，同时予其他静脉营养心肌的药物，入院第5天拔除临时心脏起搏器及漂浮导管。

　　入院后患者在血流动力学逐渐稳定的情况下，其他系统相继出现功能异常。

　　①肾脏：入院时血肌酐163μmol/L，经补液抗休克在入院第2天即降至正常；但在入院后第5天出现多尿，每日尿量多达400～7000ml，尿比重固定于1.015，尿渗透压259mOsm/L(血渗透压259mOsm/L)，并出现一过性血压下降，收缩压在80～90mmHg之间.多尿期持续约2周，这个时期继续补液，维持水、电解质平衡。

　　②肝脏：ALT入院时为195U/L，AST为389U/L，二者均进行性升高，峰值都出现在入院后第5天，分别为1018U/L和717U/L，凝血酶原活动度(PTA)最低至44.9%，白蛋白最低至27g/L，血氨最高79μmol/L，入院后多次补充新鲜血浆并予静脉保肝治疗，肝功能于入院后20余天恢复正常。

　　③呼吸系统：患者刚入院时动脉血气分析示低氧血症，PaO262mmHg，予无创呼吸机辅助通气，全身情况改善后，不吸氧时PaO2恢复至104mmHg。

　　④胰腺：血淀粉酶入院时即有升高，波动于183～419U/L，血脂肪酶从刚入院时373U/L到入院后第10天升至1100U/L，胰腺CT示胰腺饱满，体积较大。后经清淡饮食，静脉予生长抑素，质子泵抑制剂(PPI)治疗后血淀粉酶和血脂肪酶均有明显下降。

　　⑤多浆膜腔积液：胸片及B超提示双侧胸腔积液，右侧较多，且在发病第6天复查时双侧均较前明显增多，右侧为著.入院时腹部B超提示腹腔积液，最大液深10cm，之后腹水逐渐减少.UCG提示少量心包积液.胸水及腹水性质介于渗出液和漏出液之间.患者共住院20余天，经积极对症支持治疗后，患者循环稳定，肝肾功能正常，多浆膜腔积液消失。

　　出院3个月门诊随访，患者无不适，心肌酶、肝肾功能正常，超声心动图仍示左室前壁、前间壁基底、中段运动异常。

　　4、讨论

　　重症心肌炎是一种危及生命的严重疾病，本病例中患者有上呼吸道感染病史，以严重乏力、晕厥起病，心肌标志物显著升高，心电图示严重心律失常及酷似急性前壁心肌梗死的表现，超声心动图示局部室壁运动异常，根据1999年制定的急性心肌炎诊断标准，该患者重症心肌炎诊断明确。

　　在现代有创伤性抢救措施，如呼吸机、主动脉内球囊反搏、左室辅助装置及体外膜肺氧和(ECMO)广泛应用的时代，最基础的治疗也应充分重视，在本病例中患者入院初期，虽然心律大于60次/min，但血压仍不能维持，入院早期大量及快速的补充晶体液和胶体液十分重要，是维持血压的关键。

　　本例在度过急性循环不稳定期后，在貌似病情平稳的情况下再次出现血压下降，直接原因是肾功能受损后经历多尿期所致。并且患者肝脏、胰腺功能的明显异常也出现在此时期，所以后续的有针对性的对症支持治疗也非常重要。伴随着多脏器功能异常，该患者也出现了多浆膜腔积液，这些都可能为全身炎症反应表现，体现了疾病的严重程度。一般多脏器功能异常多发生在休克期，但患者低血压期很快得到纠正，而后仍出现多脏器功能异常的加重，故该患者多脏器功能异常伴随多浆膜腔积液可能与病毒介导的免疫反应相关。

　　在诊治本病例过程中带给临床医生一些启示：尽管有先进的现代治疗措施，最基础的治疗如补液仍不能忽视；对重症患者多脏器功能的监测及有针对的后续治疗仍是整体治疗中重要的环节。

对重症心肌炎病例的更多知识的探讨请进入爱爱医新利18手机