病例

　　例1 患者女，61岁，2011年5月30日在当地卫生院行输尿管结石摘除术、阴道修补术，6月1日下午15：00突发呼吸困难、神志模糊，呼吸表浅32次/min、心律45次/min、血压70/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。急救(气管插管、呼吸机、心肺复苏、输液、多巴胺等)后生命体征逐渐平稳，心电图提示：Ⅲ，aVFQ波，V1QS型nV2-4呈rS型，VI一V4ST段弓背向上抬高。拟诊“心肌梗死”，并在家属要求下转送到市区某三甲医院，经检查确诊为“肺栓塞”，收治于胸外科，现该患者已脱离危险。

　　例2 患者女，80岁，2011年6月22日17；40突然倒地、四肢抽搐、呼之不应；"120”医生将其平卧指掐“人中”穴，抽搐逐渐缓解，仍然昏迷，约5min后送往医院救治，途中血压223/136mmHg、即予吠塞米20mg静脉推注。到达医院后神志逐渐清楚，血压203/114mmHg，予硝酸甘油静脉滴注。床边心电图提示：Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高0.1mV，心内科诊断为下壁心肌梗死，18：20收入院。入院后查肌钙蛋白、肌红蛋白等均未增高，20；40患者自行下床活动，第二天行冠状动脉造影术未见明显异常，患者出院。

　　讨论

　　例1患者以突发呼吸困难和意识障碍为最初表现，未伴随胸痛和咯血等所谓“肺栓塞三联征”典型症状，估计是导致误诊的最直接原因，但临床所谓典型的肺栓塞三联征症状“呼吸困难、胸痛、咯血”不足30%，临床医师虽然注意到心电图的异常Q波和ST段弓背向上抬高，但未注意到肺栓塞心电图可呈SⅠQⅡTⅢ，征，V1～V4的ST段可出现异常。此例中患者年龄偏大、有手术史，为肺栓塞高发人群。虽然肺栓塞的确诊已经能够依靠高科技检查手段，但病史采集和分析仍然至关重要。本例提醒临床医师，要有肺栓塞的意识。

　　例2中临床医师对患者的现病史和既往史等询问不详细，对心电图检查的结果未结合临床表现。仅心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段微抬高就诊断为心肌梗死，结论似乎过于勉强。该患者从未提及胸痛、放射痛等符合心肌梗死的症状，心肌酶谱也无异常。此病例中，从急诊科医师到会诊的心内科医师都过于依赖心电图结果，未仔细询问病史及认真体格

　　检查，片面强调某些症状体征，是诊断主观和武断造成误诊。

　　从这两例可以看出，仔细询问、记录病史仍然是医师常规诊疗的第一步，不可忽视。

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