病历摘要

患者，男，58岁。2019年6月无明显诱因下出现大便带血，2019年7月2日我院肠镜：距肛门15cm，见一巨大新生物环周生长，肠腔明显狭窄，无法进镜。病理：（距肛缘15cm）腺癌，II级。腹部CT：直乙交界状结肠恶性肿瘤侵犯肠周脂肪伴多发肿大淋巴结；肝右叶转移可能大。2019年7月6日行直肠癌根治术，术后病理：（直肠）溃疡型腺癌，分化II级，癌组织浸润肠壁浆膜下层，神经束见癌侵犯；两切缘及环周切缘未见癌累及；淋巴结见癌转移（1/16）。基因检测KRAS、NRAS、Braf基因野生型。术后行FOLFOX方案（奥沙利铂、亚叶酸钙和5-氟尿嘧啶）辅助化疗6周期，后服用卡培他滨至2019年12月。患者2019年12月2日复查腹部MRI示肝转移灶进展，2019年12月8日行特殊肝段切除术，术后病理：腺癌（4灶），分化1～III级，伴坏死，符合肠腺癌肝转移，KRAS、NRAS、Braf基因野生型。后口服卡培他滨至2020年6月。2020年6月7日上腹部MRI发现肝内新发病灶。2020年6月22日PET／CT：肝脏右后叶下角转移；肝脏膈顶及右后叶上段术后改变，不能除外转移。2020年6月28日起予以姑息二线FOLFIRI方案化疗5周期，末次化疗时间为2020年9月7日。2020年9月5日我院复查腹部MRI：肝MET术后，肝右叶下极转移灶较前（2020-6-7）片稍增大，于2020年10月16日行特殊肝段切除术＋广泛肠粘连松解术，术后予以卡培他滨单药口服，末次至2021年2月，后因急性心肌梗死停药。患者2021年3月26日复查肝脏增强MRI未见肝内复发转移病灶。2021年6月28日复查肝脏增强MRI：肝右叶下腔静脉旁复发活性灶，累及右侧肾上腺。于2021年7月25日行VII段特殊肝段切除术＋膈肌修补＋复杂肠粘连松解术，术后2021年8月23日复查肝脏MRI未见肝内复发转移。患者2022年2月22日复查肝脏MRI提示肝右叶复发，下腔静脉旁淋巴结肿大，右侧肾上腺转移。2022年3月开始姑息三线伊立替康＋西妥昔单抗化疗至2023年3月（2022年10月疗效评估为疾病稳定）。患者2023年5月14日复查CT评估病情进展，拟行抗血管治疗来院评估心功能。

既往病史：2021年2月因急性心肌梗死行冠状动脉造影＋PCI术：左主干未见狭窄，左前降支中段狭窄40％，远段未见狭窄，第一对角支开口狭窄50％；左回旋支细小，近段狭窄70％；右冠状动脉近段狭窄40％，中段狭窄30％，远段狭窄95％伴不稳定征象，左室后支细小狭窄80％～90％，右冠状动脉优势型，于右冠状动脉中段远段植入波科3.5mmx38mm铂铬合金可降解涂层依维莫司洗脱支架系统。有高血压病史。有乙肝小三阳病史。

辅助检查：

冠状动脉CTA（2022-3）：右冠中远段支架通畅。冠脉三支近中段混合斑块伴管腔轻度狭窄（图1）。

心肌标志物（2023-6-8）：cTnT：0.006ng/ml；NT-proBNP：71.1pg/ml；CK-MB质量：1.2ng/ml；肌红蛋白：34.9ng/ml。

ECG（2023-6-9）：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死（图2）。

UCG（2023-6-16）：左心室多壁段收缩活动异常，左心房增大，室间隔基底段增厚，LVEF：57％。

图1 患者冠状动脉CTA

图2 陈旧性下壁心肌梗死

肿瘤内科意见

该患者肿瘤诊断为晚期直肠腺癌合并肝、淋巴结、肾上腺转移，目前无再次根治性手术机会，既往一线FOLFOX方案、二线FOLFIRI方案、三线西妥昔单抗联合伊立替康治疗失败，目前拟行四线治疗。该患者多线治疗失败，目前需考虑抗血管治疗。但是，此患者既往存在冠心病病史，口服卡培他滨期间出现过急性心肌梗死，抗血管治疗可能存在心血管不良事件如高血压及急性冠状动脉综合症等。该患者已经行PCI处理罪犯血管，术后规范服用他汀类和抗血小板药物，近期冠状动脉CTA提示支架通畅，目前并无抗血管治疗绝对禁忌症，可考虑在密切随访、控制心血管高危因素前提下使用抗血管治疗。

心内科意见

患者因直肠恶性肿瘤肝转移、下腔静脉旁淋巴结肿大、右肾上腺转移已经进行了4年的治疗，包括多次手术、FOLFOX方案辅助化疗、服用卡培他滨、靶向治疗。2021年2月在口服卡培他滨单药治疗时出现急性心肌梗死。急诊冠状动脉造影＋PCI治疗处理罪犯血管，在右冠状动脉中远段植入支架。2022年3月复查冠状动脉CTA：右冠状动脉中远段支架通畅。冠状动脉三支近中段混合斑块伴管腔轻度狭窄。目前因肿瘤进展拟给予抗血管靶向治疗，为评估心血管安全性来诊。患者冠心病、陈旧性心肌梗死、PCI术后规范服用他汀类和抗血小板药物，目前无胸闷、胸痛相关症状，血压、血生化等检查提示心血管危险因素控制较为理想，复查冠状动脉CTA也提示支架通畅。拟采用的抗血管靶向药物（贝伐珠单抗）多见引起高血压，临床试验报告的发病率为4％～35％，此外也会增加充血性心力衰竭、血管栓塞的风险。建议患者在用药前加强血压的监控，进行健康宣教，告知如出现急性胸痛症状需要采取救治措施包括急诊心血管评估。抗血管靶向药物可以在密切随访、继续规范心血管药物治疗情况下谨慎使用。

临床药师意见

患者已经过多线治疗，曾在口服卡培他滨后出现急性心肌梗死，接受PCI后恢复良好。患者有高血压病史、急性心肌梗死史，为冠心病相关高危因素。建议规范接受降压、调脂、抗血小板治疗，定期进行血脂检查和冠状动脉CTA随访。抗血管靶向治疗后高血压为最常见不良反应，患者每日应监测血压，如控制不佳应强化降压方案，同时定期进行肾功能检查和尿液检查。

临床诊疗经过

综合肿瘤科、心内科、临床药师建议，口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙治疗冠心病。患者2023年6月23日开始尝试呋喹替尼3mg口服，服用期间密切监测血压变化，治疗期间患者无特殊不适。复查UCG（2023-8-24）：左心室多壁段收缩活动异常，左心房增大，室间隔基底段增厚，LVEF：57％。复查胸腔、腹腔、盆腔CT（2023-9-16）：评估疾病稳定。

病例亮点及难点

目前临床常见抗血管药物包括针对血管内皮生长因子（VEGF）的贝伐珠单抗、阿柏西普；以及针对VEGFR的索拉菲尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、培唑帕尼、仑伐替尼、卡博替尼、阿帕替尼、安罗替尼、呋喹替尼、阿昔替尼、雷莫芦单抗。抗血管生成药物相关的血管不良事件包括出血事件和血栓栓塞事件。出血原因包括打破抗凝平衡、血管内皮不能自主更新修复、血小板功能受到抑制。血栓原因包括内皮细胞凋亡、促凝物质暴露等。因此，对于本身有冠心病病史，既往发生过心肌梗死的患者，抗血管治疗可能会加重急性冠脉综合征发生风险。该患者多线治疗失败，目前除抗血管治疗并无其他更佳治疗方法。同时，该患者已经行PCI治疗处理罪犯血管，术后规范服用他汀类和抗血小板药物，近期冠状动脉CTA提示支架通畅，可在密切监测下谨慎予以抗血管治疗。