应用胃灌洗探查消化道出血存在明显缺陷
2013-03-29 11:06
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来源：medlive
作者：网*
责任编辑：网络
[导读]有关胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在许多误区，临床医师在考虑使用该方法时必须知道其存在明显缺陷。"胃负压吸引或灌洗的主要缺点是，该操作给患者带来极度的痛苦，并且结果不准确，也不改变消化道出血患者的转归。"Autumn Graham博士在美国急诊医学会
有关胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在许多误区，临床医师在考虑使用该方法时必须知道其存在明显缺陷。"胃负压吸引或灌洗的主要缺点是，该操作给患者带来极度的痛苦，并且结果不准确，也不改变消化道出血患者的转归。"Autumn Graham博士在美国急诊医学会第19届年会上说。
指南仍然建议胃灌洗作为一种筛查方法，以帮助确定出血来源，从而提供预后信息，并且使内镜检查获得更好的视野。然而，根据最近的文献报告，该方法似乎对实现这些目标几乎没有帮助。
纳入胃吸引与灌洗的最佳参数之一来自于一项研究，该研究显示血性胃吸引物与内镜下高危病变之间存在相关性（Gastrointest Endosc. 2004;59:172-178.）。"然而，即使该项研究中，15%的胃吸引结果阴性（即吸引物为非血性或胆汁性）患者也有高危病变。"Graham博士说。
操作带来痛苦，结果不准确
美国胃肠病学会（ACG）实践指南称，多达18%的上消化道出血患者有非血性胃吸引物，并指出有关吸引物中存在胆汁的报告约半数是不正确的。
更具说服力的是一项纳入632例消化道出血患者的倾向性匹配回顾性研究，该研究显示，胃灌洗结果阳性者进行内镜检查的时间早于灌洗结果阴性者（Gastrointest Endosc. 2011;74:971-980.）。然而，早期内镜检查没有减少输血需求、手术率、30天死亡率和住院时间。
这些结果表明，在上消化道出血患者中，胃灌洗结果的预后价值有限，而且无法改变这些患者的治疗或转归。另外，放射学研究对于上消化道出血患者的治疗价值也有限。
早期研究表明，通过胃灌洗清除血液和血凝块会使内镜检查视野更好。然而，最近一项研究表明，单次静脉滴注红霉素可使上消化道出血患者内镜检查期间视野较好，避免了胃灌洗的需要（Ann Emerg Med. 2011;57:582-589.）。
目前建议应用几种预后风险评分将患者分为再出血和死亡低危组及高危组。其中一项评分是Glasgow Blatchford评分，0分意味着患者无需胃灌洗，实际上，此时可考虑让患者出院回家。
Graham博士强调在临床实践中很重要的一点是，如果内镜检查延迟，须用质子泵抑制剂控制活动性出血。研究表明，限制性输血策略（仅限于血红蛋白水平低于7 mg/dl的患者）可改善生存并减少并发症。
"如果认为患者需要胃抽吸或灌洗，那么尽一切办法进行，但是必须知道该操作带来的结果。"Graham博士解释说。
血性吸引物
在最近一篇述评中显示，血性吸引物是上消化道内镜检查发现高危病变的良好预测因素（Gastrointest Endosc. 2011;74:981-984.）。这很重要，因为早期内镜检查为这些患者提供的益处最大。
胃灌洗的阴性及阳性预测值也有一定价值。如果阳性预测值高，则胃灌洗结果阳性的患者将从急诊内镜检查获益。如果阴性价值高，则胃灌洗结果阴性的患者可以安全地等待内镜检查。
根据ACG实践指南，对于最保守的方法，胃灌洗对上消化道出血的阳性预测值为32%,阴性预测值为85%.对于最开放的方法，胃灌洗的阳性预测值为45%,阴性预测值为80%,Pallin博士与Saltzman博士报告。
如果患者由于胃灌洗而生存率显著更好、住院时间更短、或输血需要更少，则采纳该方法基本无争议。但是由于目前缺乏这方面的数据，因此关于在急性消化道出血患者中是否应使用胃灌洗的意见仍存在明显分歧。
Pallin博士与Saltzman博士建议，如果临床医师认为患者有15%的机会有高危病变，则该患者因进行急诊内镜检查。此时胃灌洗变得多余，因为它无法进一步保证内镜检查时不是高危病变。在没有更多数据的情况下，应使用经验证的消化道出血风险预后评分来确定内镜检查而非胃灌洗的紧急程度。
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