62岁男性，4年前心梗发作，现出现右髋疼痛，走路时有不适感，持续6个月。射线成像检查发现有中度骨关节炎，实验室检查结果如下：血糖 100 mg/dL,血尿素氮 6 mg/dL,肌酐 0.82.3 mg/dL.该选择下列哪种药物对患者进行治疗？

A 对乙酰胺基酚

B 氧可酮

C 布洛芬

D 双氯芬酸

E 塞来昔布

非甾体抗炎药与心梗风险

布洛芬、双氯芬酸与塞来昔布均属于非甾体抗炎药（NSAID）范畴，那么使用非甾体抗炎药与不良心血管事件风险之间的关系如何呢？一项丹麦队列研究在全国范围内纳入了所有首次心梗入院患者的药物使用及诊疗记录，受试者年龄均在30岁以上。研究共纳入82000受试者（平均年龄69岁），并对患者后续的非甾体抗炎药使用及剂量调整情况进行了追踪。

结果显示，42.3%受试者在后续治疗中使用非甾体抗炎药，且用药与死亡或心梗复发风险增加明显相关，非甾体抗炎药治疗初期危害比（HR）为1.45（95% CI,1.29——1.62），该风险持续整个治疗过程（90天后HR 1.55;95% CI,1.46——1.64）。个体分析表明，传统非甾体抗炎药双氯芬酸与最高风险相关（治疗1——7天时死亡或心梗风险HR ,3.26;95% CI,2.57——3.86）。此外，治疗相关HR在数年内不断升高，例如第一年时非甾体抗炎药相关死亡HR为1.59,第五年时则为1.63;相同时间点心梗复发HR分别为1.3与1.41.

环氧合酶2抑制剂的相关风险也有所增加，针对多项试验的大型荟萃分析（639项随机试验，225000余例受试者）显示，严重冠脉事件（致死或非致死性心梗）、卒中、心衰住院、死亡及上消化道并发症均与非甾体抗炎药有关。

昔布类药物（RR, 1.37;95% CI, 1.14——1.66;P <.001）与双氯芬酸（RR,1.41;95% CI,1.12——1.78;P = .0036）相关的严重血管事件（致死性血管事件、非致死性心梗或卒中）相对风险均增加1/3左右，布洛芬也与冠脉事件风险明显增加有关（RR,2.22;95% CI,1.10——4.48;P= .0253），而萘普生则未明显增加严重血管事件（RR,0.93;95% CI,0.69——1.27），全部非甾体抗炎药与昔布类药物均增加充血性心衰住院风险，而且全部增加消化道出血风险，其中昔布类增加风险最低（RR,1.8），萘普生增加最高（RR,4.33）。

使用非甾体抗炎药的老年充血性心衰患者最值得关注，对365例充血性心衰患者及658例非充血性心衰患者的对比分析发现，使用非甾体抗炎药患者的充血性心衰入院比值比为2.1,使用非甾体抗炎药者首次充血性心衰入院风险增加至10.5（95% CI,2.5——44.9），风险与前一周的用药剂量呈正相关。该研究的另一项重要发现是，半衰期较长的非甾体抗炎药与风险较高有关。使用非甾体抗炎药可能会使亚临床心衰发展为临床心衰，研究者认为，如果使用非甾体抗炎药与充血性心衰之间为因果关系，那么非甾体抗炎药与19%入院治疗有关。

2015年7月，FDA已经强调非甾体抗炎药可能增加心脏病或卒中风险，而且有关不同非甾体抗炎药风险高低的证据并不充足。对乙酰胺基酚可能是本文病例的最佳选择，2013年膝骨关节炎治疗指南推荐对乙酰胺基酚治疗作为一线治疗，最大剂量为3000 mg/天，心血管病患者在使用非甾体抗炎药时需进行风险因素评估。