慢性脑供血不足（CCCI）是由日本学者于20世纪90年代提出的疾病诊断概念，指由各种原因引起的脑血管狭窄和/或脑低灌注，导致脑血流量轻度低于脑生理需要量，在全脑血流减少和代谢降低的基础上，以区域性病理改变为主，引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确神经缺失体征的疾病，病程在2个月以上。

日本脑卒中学会2000年最新修订版CCCI诊断标准为：（1）有头晕、头痛、头沉等自觉症状。（2）有支持脑动脉硬化的所见表现：伴有高血压、眼底动脉硬化改变等，或可闻及脑灌注动脉的血管杂音。（3）无大脑的局灶神经体征。（4）CT/磁共振成像无血管性器质性脑改变。（5）排除其他疾病导致的上述自觉症状。（6）年龄原则上大于60岁（可放宽到45岁以上）。（7）脑循环检查确认脑血流减低。（8）数字减影血管造影或经颅多普勒提示脑灌流动脉有阻塞或狭窄改变。以上1——5点是必备条件。

虽然中、日、俄有大量的病例报道，临床上亦可以见到众多的**，但由于其临床表现缺乏特异性，且难以证实脑循环障碍的存在及与临床相关性，因此，对于其临床上是否为一***疾病实体，尚有很大的争议。

基础研究

动物模型的制作可以很好地模拟人类慢性脑缺血的状态，方法包括血管闭塞法、动静脉瘘法及控制血管直径法等。血管闭塞法又可分为两血管、三血管及四血管闭塞法。其中最多采用的是双侧颈总动脉永久结扎大鼠模型（2VO）。为降低大鼠急性期的病死率，亦可采用“改良2VO法”,即先结扎一侧颈内动脉，1周后再结扎另一侧颈内动脉，亦可获得同样的效果。模型建立后大鼠脑血流的改变会经历急性下降期、慢性缺血期、恢复期3个阶段，通常术后2——3周到3个月为慢性脑缺血期，脑血流呈现低灌注状态，脑血流量通常维持在正常的60%——70%,组织代谢功能下降，因此适合各项病理及行为学研究。3个月后可由于毛细血管开放、细小动脉扩张及新生血管生成等代偿机制使脑血流恢复正常。

慢性脑缺血可使脑组织产生明显的病理改变，如大脑皮质萎缩、神经元变性、白质疏松和胶质细胞增生等。也可导致氧化应激、炎性因子表达增多、细胞凋亡及脑组织β淀粉样蛋白脑内沉积增多等一系列病理过程。脑内的各种神经递质可出现明显紊乱，如乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟色胺水平都可明显下降。以上改变可导致大脑有关功能的紊乱，出现相关临床表现。

动物实验证实，慢性脑缺血可导致认知功能下降及情绪障碍。YiShu通过Morris水迷宫试验证实慢性脑缺血大鼠的视空间学习能力及非空间记忆能力均受到损害，通过Y-迷宫试验、跳台试验和穿梭箱训练等均得到类似结论。MikiK对认知和行为功能损害与脑灌注不足的程度进行了研究，发现脑灌注损害越重，其认知与行为功能损害越严重。LeeSR通过糖水偏好实验、强迫游泳及社会互动实验证实了慢性脑灌注不足可导致血管性抑郁症的临床假设，其机制可能与慢性脑灌注不足所致的下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度激活及海马糖皮质激素受体的表达紊乱有关。JianH通过质子磁共振波谱成像证实，慢性脑灌注不足导致海马感兴趣区NAA/Cr比值明显降低，表明脑血流量下降可导致的海马神经元的明显脱失，造成认知损害。

临床CCCI患者的脑血流变化

现代影像学技术为CCCI的研究提供了有力的帮助，正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、氙-CT（Xe-CT）、CT和磁共振（MR）皆可用于脑灌注的评估。PET是测定脑局部血流量和代谢的“金标准”,但其费用昂贵，设备普及率低，难以常规使用。SPECT可对脑血流灌注情况进行半定量分析，但其空间和时间分辨率低。Xe-CT能够测定动态的脑血流量变化，但尚无统一规范的评价方法和参考值。因此，以上技术对于CCCI的脑血流评价仍处于探索阶段。目前研究最多的是CT及MR灌注成像（PWI）。CT灌注成像（CTP）易于操作并应用广泛，而PWI操作较费时且复杂，但联合MR扩散加权成像可筛查出急性梗死并鉴别缺血半暗带与梗死核心区。灌注常数指标包括达峰时间（TTP）、平均通过时间（MMT）、脑血流量（CBF）及脑血流容积（CBV）。TTP、MMT是显示脑灌注下降的最敏感指标。当缺血区灌注压降低时，正常的机体代偿调节机制可以使脑小动脉和微动脉扩张，此时可仅表现为TTP、MMT延长，而CBV和CBF可不下降。当血管灌注压继续下降超过自身代偿极限后，CBV、CBF开始下降，表明脑血流灌注开始失代偿。有作者研究发现，CCCI患者大脑半球血流降低，以颞、顶、额叶相对明显，其次为丘脑和扣带回。双侧的血流下降可不对称，以左侧更明显，而左侧灌注减低区以后颞叶、丘脑、顶叶多见。我们的研究也发现，CCCI患者各脑区的CBF、CBV明显降低，以额叶和深部白质明显。

许多学者注意到脑血流循环障碍与认知和情绪障碍的关系，提出了“血管性抑郁”和“血管性认知障碍”的概念。众多研究证实，颈动脉狭窄患者可存在认知及情绪障碍，而行颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架成形术后认知及情绪障碍可明显改善。KaoHL等通过PET技术发现颈动脉狭窄支架术后相应脑区的糖代谢功能有明显改善，与脑血流的改善以及认知的改善相一致。我们的研究也发现，CCCI患者额叶、颞叶及深部白质感兴趣区的CBF下降与患者MoCA总体评分及视空间与执行功能、记忆评分的降低有关。对于血管性抑郁，虽然在机制及诊断标准上还有不同意见，但老年脑血管病患者更易于发生抑郁症，晚发抑郁症患者更多具有脑血管病的危险因素，影像学检查多伴有皮层下白质损害等特点，提示了抑郁与血管病变的密切关系。NaardingP对注册研究“NESDO”中378例抑郁症患者的分析发现，血管性抑郁多见于有血管动脉硬化性改变及脑部有器质性损害的患者。BaldwinRC等研究显示，血管性抑郁以思维能力下降、皮质功能紊乱、执行功能下降、淡漠和精神运动的改变为特点，与其他抑郁类型有所不同。王微微等研究发现，颅内外大血管狭窄程度与白质疏松的严重程度明显相关。而小血管病变更是导致白质疏松的重要原因。

问题和展望

CCCI的临床诊断面临着很大的困难，首先，头晕、头昏、头沉等作为CCCI的核心症状，既缺乏特异性，也无法客观计量。对抑郁症或认知障碍的认识提示这些表述更可能为“躯体化”症状，需要有更多的临床观察确定抑郁和/或认知障碍是否为存在慢性脑供血不足状态患者的核心症状，以及头晕、头昏等症状与抑郁及认知障碍的关系。更重要的是，要确定有无一个或多个脑区的低灌注并确定其与临床症状的相关性，这是确定本病为一疾病实体的关键。理论上，各种原因导致的较长时间的心排血量下降（如主动脉瓣关闭不全）、颅脑及颈部大血管的狭窄及脑小血管病变皆可导致CCCI,但不同个体脑侧支循环代偿的不同可导致不同状况，只有在脑灌注下降并处于失代偿的情况下才会出现症状。就CTP或PWI而言，只有当CBF及CBV下降而非仅TTP及MMT延长时，方可认为是低灌注。此外，低灌注持续的时间及部位也会导致临床的不同表现，这都需要大量的脑血流灌注和临床表现的对照研究。因此，对于CCCI的诊断，既不能简单否定，也不能随意诊断，还需要更多的基础和临床研究。