口腔颌面部是人体的重要解剖结构及器官，行使表情功能，也参与咀嚼、吞咽、言语、呼吸等重要生理功能。在20世纪末期随着颌面外科技术的发展，肿瘤术后所致的口腔颌面部缺损畸形逐渐增多，成为继发性颌面部缺损的首要病因[1]。口腔颌面部缺损不仅对患者的面容造成很大的影响，同时也大大损害了患者的生理功能，甚至致使患者的心理出现障碍。因此，在保证肿瘤彻底清除的前提下，修复颌面部肿瘤患者的术后缺损，重建患者的生理功能，恢复患者对未来生活的信心，成为手术医师面临的艰巨任务。

一、即刻修复

早期，由于技术有限，不少学者把精力集中于肿瘤的切除、如何封闭创口及避免重大并发症，因而不少口腔癌患者术后常常会出现功能障碍。20世纪后期，随着临床研究的深入及手术技术的发展，一期修复越来越在临床上得到重视。

口腔颌面部肿瘤，尤其是恶性肿瘤术后，常会遗留较大范围的缺损，会带来一系列的问题：（1）组织缺损，瘢痕增生挛缩给患者的外貌及生理功能带来较大的影响；（2）不少临床医师会因顾虑创面的封闭，在切除肿瘤时未严格施行扩大切除，从而导致术后复发；（3）同时头颈部存在较多重要的解剖结构，其表面如无组织保护覆盖，术后发生意外的风险较高；（4）恶性肿瘤患者一般需配合局部放疗，若创口延期愈合，便无法进行放疗，从而延误治疗时机等。因此在不影响肿瘤根治的情况下，实现颌面部缺损的一期修复，可以在术后立即恢复患者的基本面容，减少或避免瘢痕挛缩引起的张口受限等一系列功能障碍；保护头颈部的重要解剖结构；并为患者早期进行功能锻炼提供基础；另一方面可以节省医疗资源，使患者少受痛苦。

但在进行一期修复的同时，也应重视原发肿瘤的切除。如原发肿瘤完整切除有困难，患者需带瘤生存，则一般不主张一期修复。对于全身情况不佳的患者，也应根据具体情况选择术式，不应一味地追求一期修复。

二、血管化移植

自从二十世纪六七十年代有学者通过转移额瓣及三角瓣来修复颌面部组织缺损，取得不错的效果。组织瓣由于有结缔组织的支持，术后收缩较小，而且成活率较高，因此相对于游离皮片有较大的优势。20世纪70年代，带蒂的轴型皮瓣的应用，大大地提高了皮瓣移植的存活率，但同时又存在转移范围有限，影响颈部组织清扫的彻底性。特别相对于经过术前放疗的患者，供区局部血运相对较差，非血管化组织或带蒂皮瓣移植成功率甚至不到9%[2]。

20世纪末，血管外科技术的发展，为利用各种不同的血管化自体组织进行游离移植来修复口腔颌面部缺损提供了基础，手术成功率一般在90%以上，术后血管危象发生率约为5%，抢救成功率高于50%[3-4]。因此运用游离组织瓣移植修复缺损，有比较大的优势：（1）组织血供丰富，有利于局部愈合，同时感染率大大降低，尤其对于经过术前放疗的患者，游离皮瓣血供相对丰富，为首要选择；（2）对于复合性组织缺损，特别是皮肤、肌肉，可以根据受区缺损的组织量多少，选择适宜的部位设计不同皮瓣；（3）供区可以选择位于身体的隐蔽部位的组织，减少暴露供区瘢痕。

目前国内外常用的血管化游离皮瓣有：游离的前臂皮瓣，特别是游离前臂桡侧皮瓣；游离的股前外侧皮瓣；游离胸大肌皮瓣等。前臂皮瓣是国内杨果凡等[5]首先报道应用的，又称为“中国皮瓣”，由于其血管蒂较粗，皮瓣血供丰富，吻合相对比较容易，广泛用于修复舌、颊、唇等软组织缺损[6-7]。但由于供区不隐蔽，需另外植皮修复供区创面而造成二次伤害；同时需要牺牲主要血管干，对手部功能有一定的影响。股前外侧皮瓣因其组织血供丰富，供区相对隐蔽，创面一般可直接拉拢，供区功能基本不受影响，近来越来越多地被应用于临床。但同时皮瓣的血管变异相对较大，对操作者要求较高。

国外有学者应用腹直肌修复上下颌骨大块缺损的案例[8]，此类皮瓣供区相对隐蔽，成功率较高，但供区存在腹壁疝的风险。亦有国外学者利用游离空肠片修复口腔黏膜缺损[9]，它具有黏膜的分泌特性，薄而柔软，术后不易挛缩、可塑性好等优点。但因需剖腹手术取供体，有引起腹部并发症的可能，难以推广。

三、生物性材料

20世纪末，随着细胞生物技术及组织工程的不断发展，有学者利用脱细胞真皮基质黏膜组织补片修复口腔黏膜缺损。由于组织补片已作脱细胞处理，因此没有免疫排斥的问题；补片具有胶原网架结构及基底膜复合面，有利于受区上皮细胞移行生长及局部血管长入；而且相较于直接拉拢缝合，减少了瘢痕挛缩；同时也避免了取皮造成的二次损伤。但目前可应用于临床的组织补片仅限于真皮层，可提供的组织量有限，一般较适用于缺损面积不大的黏膜缺损。

四、多学科合作

由于游离皮瓣的设计越来越灵活，皮瓣的切取位置也越来越多样化，因此越来越多手外科、整形外科医师参与到皮瓣制备的工作中，为皮瓣移植保驾护航。

此外，除了医学中多学科交叉与理工科的合作也成了一定的趋势。例如受计算机辅助设计（CAD）的启发，20世纪末有学者[10]提出了计算机辅助整形外科（CAPS）的概念，并已在颌面外科领域获得高速发展，目前用计算机辅助设计缺损的下颌骨钛合金替代产品已经在临床上开始推广，虽然长期效果有待观察。

随着组织工程的发展，更多的生物性材料被应用于修复颌面部组织缺损，也取得不错的临床效益。

五、展望

1. 超显微外科：超显微外科即利用超显微技术吻合管径<0.5 mm的超显微血管[11]。传统的游离皮瓣移植常需要牺牲供区的主要血管干，从而影响供区的功能。因此有学者提出了穿支皮瓣的概念，即利用以穿支血管为血供来源的皮瓣进行缺损的修复，可以减少对供区功能的影响。而穿支血管的管径相对较细，吻合难度大大增加，随着超显微外科技术的发展，利用穿支血管可以设计个性化皮瓣，将供区的损害降到最低，受区的形态及功能恢复到最佳状态。

2. 颌面部软组织缺损修复手术设计及术后评估体系的建立：现有的CAPS系统的研究机制主要是通过术前骨、软组织轮廓提取，设置坐标系和比例尺，在测量标志基础上测量线距、角度、面积、体积，运算各结构线段比、相关系数，术后骨组织、软组织的等比例移动来预测术后面容。而实际临床操作中，由于患者瘢痕软化及软组织延展导致患者恢复期后的面容与术后有极大变化，因此时系统存在一些问题：（1）无法预测术后长期面容改变；（2）无法评估术后功能状态的恢复。这些问题均会影响手术设计的合理性及科学性。

有学者提出由于组织软化及软组织延展的不稳定、非平衡、无序和非一致性等非线性特征标志，可以利用元胞自动机进行非线性分析模拟术后局部软组织的修复及瘢痕愈合方式[12-13]。同时结合S空间理论[14-15]及颌面部解剖结构研究颌面部弹性机制和动态变形；结合半S空间理论及术后颌面部软组织结构改变研究手术后瘢痕部位的弹性不一致性以及法线方向的渐进弹性增加；从而对术后长期的静态及动态面容进行预测。最终通过整合一系列数据，不断完善手术设计，为肿瘤患者设计出一套最合适的治疗方案。

3. 重建神经通路与皮瓣感觉及功能的恢复：传统的皮瓣修复主要目标是修复组织缺损，但随着医学的发展及人们生活水平的提高，如何提高患者术后的生活质量越来越为人们所重视。因此重视皮瓣感觉及功能的恢复，是今后皮瓣修复的重点发展方向。

皮瓣表面的感觉与口腔功能密切相关，如咀嚼、吞咽、言语、分泌、防御等都与感觉密不可分。因此术后口腔感觉的恢复会直接影响口腔功能的改善，甚至患者影响生活质量的提高，所以如何恢复术区的感觉及功能成了目前研究的重点和难点，目前主要通过感觉性游离皮瓣修复口腔颌面部缺损来恢复术区的感觉功能[16]。

David等[17]首先应用带感觉神经的胸三角皮瓣修复口底癌术后缺损，术后皮瓣感觉有一定的恢复。此后国内外学者利用带感觉神经的背阔肌皮瓣、桡侧前臂皮瓣[18]、上臂外侧皮瓣[19]、股前外侧皮瓣[20]等修复四肢及颌面部缺损，都有不同程度的感觉恢复。

大量临床应用的研究证实带感觉神经的游离皮瓣修复增强组织器官的控制力，改善言语功能，增强进食的协调性。Shieh等[21]应用带感觉神经的股前外侧皮瓣修复半舌缺损患者8例，将股外侧皮神经与舌神经残端吻合，皮瓣感觉功能恢复明显优于不带感觉神经股前外侧皮瓣修复术后缺损的病例。

临床上含有知名感觉神经的皮瓣多局限于前臂、小腿及足等裸露部位，遗留瘢痕影响美观。非感觉性皮瓣感觉的恢复主要与受区的情况有关，如瘢痕的多少，神经纤维的密度都会影响受区感觉的恢复。有学者为此提出移植游离感觉神经，来促进皮瓣的感觉的恢复。张铁柱[22]将兔子耳大神经植入岛状皮瓣中，术后6个月刺激皮瓣，皮瓣的温度觉、痛觉、触觉、压觉均恢复较佳。放电区域位于皮瓣中央，且与耳大神经的走形一致。Esquenazi等[23]认为将感觉神经全段植入真皮层时，应尽量将神经梳理散在地植入，或携带较多周围组织和末梢成分，可以促进神经纤维再生。此外有学者[24]指出利用神经生长因子促进再生神经纤维的生长，可以促进感觉功能重建，但其远期效果有待于进一步探讨。因此随着研究的深入，当术区或其周围存在知名感觉神经时，选用隐蔽或功能不重要部位切取皮瓣，将游离的感觉神经植入制成有感觉的皮瓣将成为今后临床应用的热点。

4. 序列性综合治疗：此外随着多学科交叉的发展，综合序列治疗时代的序幕已经拉开，如何针对颌面部软组织缺损的患者，在总体治疗方案的指导下，建立一个包含多学科的团队，在特定的时期进行特定的治疗，发挥各自的优势，提高患者术后的生活质量成为今后研究的重点。

首先，针对目前患者缺损的范围、部位、全身状况等因素，在术前制定一个最适合患者的修复计划，达到“个体化”治疗的要求。

其次，应重视患者术后的康复治疗，尤其是皮瓣移植的患者术后会不同程度上出现言语，吞咽，表情，呼吸等功能上的障碍，甚至造成心理障碍，从而对患者的生活，社会活动，日常工作造成比较大的影响。因此对于接受皮瓣移植的患者，手术不是目的，如何改善患者的生活水平，提高患者的生存率才是我们日常工作的重点。例如有学者[25]强调在根治肿瘤、修复缺损的同时，采取综合治疗的方式来治疗患者的形态、功能及心理障碍，比如在舌癌术后对患者进行心理干预，逐步消除患者的心理障碍，增强患者进行功能恢复锻炼的决心及恒心，使其可以自信地面对生活，并在康复训练中积极配合。同时结合序列性康复治疗：如通过舌体按摩帮助瘢痕软化，增加舌部的灵活度；同时加强语音，咀嚼，吞咽功能的训练，重建舌体各项功能。

再次在治疗过程中，应同期进行心理治疗，增加患者信心，提高患者配合度，从而达到“身心健康”的状态。

总之综合性序列治疗具有以下优点：（1）多学科医师间的合作，提高了治疗效率，减少了重复检查治疗的环节；（2）通过定期随访、评估，收集完整的临床资料并加以总结分析，增加临床经验，为日后的临床治疗提供参考；（3）多学科医师之间的合作，相互学习，提高临床治疗水平。目前国内国际上还未有一套完善的针对口腔颌面部缺损的患者的序列性治疗计划，这将成为口腔颌面部缺损修复的发展方向之一。（Chinese Journal of Clinicians）