《妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》内容预览：

2011年7月25日，美国甲状腺学会（ATA）在线发布了《妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》[以下简称《指南》，全文见于《甲状腺》（Thyroid）杂志]。新指南针对甲状腺功能检测、甲状腺功能减退（简称甲减）、甲状腺毒症、碘剂的使用、甲状腺抗体与流产或早产的关系、甲状腺结节与癌症的关系、产后甲状腺炎、妊娠期间甲状腺疾病的筛查及未来的研究领域等9方面内容提出了84个问题，并根据1990年来发表的相关研究证据进行分析和评级，共形成76条推荐意见。本文对该指南中关于甲减和甲状腺功能亢进（简称甲亢）部分的推荐意见进行解读。

妊娠临床（或亚临床）甲减和妊娠低甲状腺素血症的定义：因临床广泛应用超敏感促甲状腺激素（TSH）检查，且妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）有类TSH作用，故ATA重新界定了妊娠期TSH正常值：妊娠早期TSH正常上限为2.5mIU/L，妊娠中期和妊娠晚期为3.0mIU/L。若妊娠女性TSH超过相应妊娠期正常值上限，应考虑为甲减。当妊娠女性TSH≥10mIU/L时，不论游离甲状腺素（FT4）是否正常，都应考虑为临床甲减。妊娠亚临床甲减指TSH在2.5~10mIU/L范围内且FT4正常。妊娠低甲状腺素血症指孕妇TSH正常，但FT4低于参考范围的第5（极低甲状腺素血症）或第10百分位数值（低甲状腺素血症）。妊娠甲减的危害：临床甲减可增加妊娠并发症风险，并可能增加胎儿发育过程中发生神经认知缺陷的风险。

关于妊娠女性亚临床甲减对胎儿神经认知发育的影响，ATA认为其在生物学上可信，但临床证据不充分。关于妊娠低甲状腺素血症对胎儿的负面影响，也存在争议。妊娠甲减的治疗：推荐口服左旋甲状腺素（LT4）治疗，目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L和0.3~3.0mIU/L。甲减妊娠女性的监测：妊娠期机体对LT4的需求不同。50%~80%甲减妊娠女性的孕期LT4用量须增加20%~50%才能满足机体需要。从妊娠4~6周起，对外源性LT4的需求开始不断增加，直至妊娠16~20周；妊娠20周后到分娩前LT4需要量无显著变化；产后，LT4需要量又恢复到产前水平。故使用LT4的妊娠女性，在妊娠16~20周前，每4周检查1次TSH和FT4；产后6周须测定TSH一次。LT4治疗者若准备妊娠，应将TSH维持在什么水平。因妊娠后胎盘分泌的hCG可刺激甲状腺产生更多甲状腺激素，故妊娠女性的TSH显著降低。为避免妊娠早期TSH升高，LT4治疗的甲减女性在准备妊娠前，须维持TSH＜2.5mIU/L。若甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性者准备妊娠，可否用LT4此类患者受孕率低、妊娠后流产率高、辅助生育成功率低且妊娠后TSH易升高。

目前尚缺乏LT4对单纯甲状腺抗体阳性妊娠女性影响的研究，推荐其妊娠后每4~6周检测甲状腺功能1次，若TSH超过妊娠期正常值上限，则须用LT4治疗。毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是妊娠自身免疫性甲亢最主要的病因；妊娠甲亢常见的病因是hCG相关性暂时性甲亢，其发病率较Graves病高。前者主要因促甲状腺激素受体抗体（TRAb）的刺激作用，后者主要与hCG升高相关。若妊娠女性TSH低下伴FT4升高，则可诊断为甲亢。妊娠期甲亢须鉴别诊断的主要是Graves病和hCG相关性甲亢。若有Graves病病史、体检有该病体征（甲状腺肿、甲状腺相关性眼病和胫前黏液性水肿）或TRAb为阳性，即可诊断Graves病。hCG相关性甲亢一般发生在孕早期，伴呕心与呕吐，但甲状腺肿及高代谢症状不明显，hCG显著升高，无甲状腺自身免疫性疾病的特征；妊娠14~18周时，随着hCG的下降，甲状腺功能逐渐恢复正常。危害：甲亢控制不佳易导致流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重新生儿、胎儿宫内生长发育迟缓、死胎、甲亢危象和充血性心衰。

治疗:用药抗甲状腺药物（ATD）是妊娠甲亢的主要治疗方法。硫脲类药物最令人担忧的副作用是致畸，多发于使用甲巯咪唑（MMI）时；而丙硫氧嘧啶（PTU）可产生暴发性肝毒性。故ATA建议治疗妊娠甲亢时：①须向患者告知药物对胎儿的副作用；②妊娠早期选用PTU；③妊娠中期和晚期换用MMI。妊娠期甲亢不推荐ATD联合LT4治疗，除非治疗罕见的胎儿甲亢。对于有哺乳需要的Graves病患者，服用中等剂量的ATD较安全（PTU＜300mg/d，MMI＜20~30mg/d），因PTU严重的肝毒性，常作为甲亢哺乳患者的二线药物。ATD药物应于哺乳后立即分次服用。药物剂量他巴唑5~15mg/d或卡比马唑10~15mg/d或PTU50~300mg/d，均分次服用。外科治疗妊娠甲亢很少手术治疗，若需要，理想的手术时间是妊娠中期（妊娠5~7个月）。

如何发现胎儿甲亢:胎儿甲亢可通过超声发现，如胎心过速（胎心律＞170次/分，持续＞10分钟）、宫内生长发育迟缓、胎儿甲状腺肿、骨骺愈合过早、充血性心衰体征和胎儿水肿。未控制的或TRAb水平高的甲亢妊娠女性（超过正常值上限3倍以上），须行胎儿超声检查，监测胎心律、羊水量和胎儿甲状腺肿。脐带穿刺取血在临床极少应用，仅适用于母亲在口服ATD治疗的甲状腺肿胎儿，或须确定是甲亢还是甲减的胎儿。

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