俗话说“一个硬币有两面”，即使是常见的以交感神经兴奋为特点的甲亢，也有其截然相反的另一面。

病例

患者，女，62岁，2个月来神情恍惚，反应迟钝，少言少动，不思饮食，腹泻，体重下降，曾在某医院神经内科和消化科就诊，神经内科诊断为“抑郁症”，消化科在排除消化系统肿瘤、结核及糖尿病后考虑“慢性结肠炎”，予抗抑郁、抗炎治疗，效果不显。就诊时症见：不思饮食，偶有恶心感，大便频多，日行4——5次，呈糊状便，色黄，无腹痛、心慌胸闷不适。2月来体重下降20斤。既往高血压病。

查体：T36.4℃，血压140/60 mmHg，表情淡漠，眼神呆滞，反应迟钝，形体消瘦，皮肤潮湿温暖，偶有胡言乱语。甲状腺无肿大。双肺无异常，心律103次/min，节律整齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾无肿大，双下肢不肿。神经系统检查未见异常。

查甲状腺功能：FT3、FT4升高，TSH下降，甲状腺摄锝功能增强，考虑甲状腺功能亢进症。

思考

甲亢时甲状腺激素引起胃肠道蠕动异常致腹泻，消瘦、皮肤潮湿温暖，心律快是其高代谢的表现，但患者神情恍惚、反应迟钝、少言少动、纳差，似乎与甲亢应有的易激动、烦躁、多言多动、食欲亢进等症状自相矛盾。真相到底是什么？

解析

有种甲亢很淡漠

典型甲状腺功能亢进症表现为交感神经兴奋症状（如易激动、手颤、焦虑等）和高代谢综合征（怕热、消瘦、食欲亢进等），如果说这是甲亢的“A面”，那么并不典型的淡漠型甲亢，就是甲亢的“B面”。

淡漠型甲亢极易侵袭老年人，可能是由于交感神经对甲状腺激素不敏感，且老年人儿茶酚胺相对缺乏或神经末梢反应性减弱，增高的甲状腺素使脑细胞对儿茶酚胺敏感性增加，并可促进腺苷环化酶的合成，二者导致脑细胞代谢亢进，进而使脑细胞缺氧和营养不良，故而出现抑郁淡漠、少言少动、神志模糊甚至昏迷；老年甲亢患者胃酸缺乏、合并萎缩性胃炎、多种维生素缺乏等、加之较多基础疾病致胃肠功能不良，代谢的增加通常不能引起食欲的增加，多数表现为纳差或食欲无变化，这些都增加了诊断的难度。

拓宽思路留心眼

淡漠型甲亢发病较隐匿，常突出心血管和肠胃道症状。由于年迈，伴有其他心脏病，发生甲亢性心脏病的可能性增加，如发生心律紊乱和心力衰竭，不少患者合并心绞痛，有的甚而发生心肌梗死，常误诊为冠心病。老年甲亢患者中食欲减退的发生率较多，且多腹泻，致消瘦更为突出，呈恶病质，常误诊为恶性肿瘤疾病。患者表情淡漠、反应迟钝、少言少动等症状，容易误诊为精神、神经系统疾病。

所以，凡遇到精神状态异常、不明原因的心律失常和心衰、消瘦明显、食欲减退、呕吐等症状的老年患者，在探究其相关病因时还应拓宽思路，进行甲状腺功能的检查。

笔者体会，本例患者如仔细查体，仍有高代谢症候群，如消瘦、心律增快、皮肤温暖湿润等，因此，首诊时也应多留心眼，在查体上下硬功，综合判断，以免漏诊或误诊。

早期防止是关键

淡漠型甲亢的治疗可采取药物治疗或放射性碘治疗，多能缓解症状。本病重在早发现，早治疗，防止发生甲亢危象。病例中患者接受抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶、控制心律药物**治疗1个月后，食欲明显好转，精神症状、腹泻基本消失，体重有所增加，心电图完全正常。如今患者甲功在正常范围，药量处于维持期，整个人回到乐观健谈的状态。