5月6日，《Circulation》在线刊登两篇来自欧洲APACE登记研究的论文，探讨心肌肌钙蛋白（cTn）用于诊断心肌梗死（MI）的最佳临界值。

研究1:肾功能不全患者的最佳诊断临界值是“健康人群第99百分位数”吗？

这项多中心研究发现，在肾功能不全患者的急性心肌梗死（AMI）诊断中，使用敏感或高敏感cTn检测诊断准确性较高。肾功能不全患者的cTn最佳诊断临界值稍高，建议针对不同检测方法分别考虑。

该研究对7种敏感性较高的cTn检测方法进行了分析。研究纳入2813例未经筛选的疑似AMI患者，其中447例（16%）确诊为肾功能不全。2位心脏科医生使用包括冠脉血管造影和高敏感cTn检测在内的多种诊断信息对447例患者分别做出诊断，36%最终确诊为AMI.

结果提示，对基线cTn水平升高至健康人群第99百分位数以上的肾功能不全患者，无论使用何种cTn检测方法，AMI是最常见诊断（45%——80%）。由受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）量化的肾功能不全患者AMI诊断准确度在各cTn检测系统之间无差异（AUC为0.87——0.89,3小时增加至0.91——0.95）。综上，肾功能不全患者的AUC略低于肾功能正常患者；由ROC确定的cTn诊断AMI的最佳临界值则显著高于肾功能正常患者。

研究2:不同厂商提供的cTn“临床决策值”不具有生物等效性，导致AMI诊断结果不一致该研究发现，目前已认可的雅培高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）检测系统和罗氏高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测系统的AMI临床决策值（CDV）不具有生物等效性，从而导致AMI诊断不一致――每诊断5例AMI患者，就有1例患者的诊断结果不一致。

该国际性、多中心、前瞻性研究纳入2300例疑似AMI患者，最终确诊AMI473例（21%）。使用雅培和罗氏两种检测系统提供的cTn CDV对患者进行AMI诊断，其中有86例（18.2%）出现诊断结果不一致；使用以上两种检测方法中性别特异性的CDV,14.1%女性患者和22.7%男性患者诊断结果不一致。若使用具有生物等效性的CDV诊断AMI,可将诊断结果的不一致率降至10%（P<0.001）。

研究者还发现，AMI诊断不一致患者的长期死亡率与诊断一致患者无统计学差异，但高于被诊断为不稳定性心绞痛的患者（P=0.05）。

同期述评：普通人群的MI最佳诊断临界值适合CKD患者吗？

圣路易斯大学医学院BernardR.Chaitman:

慢性肾病（CKD）患者的急性冠脉综合征（ACS）诊断比较复杂，使用标准cTn检测方法测定的初始cTn水平常超出健康人群参考上限（URL）的第99百分位数。cTn水平升高可能是由于慢性结构性心脏病（如心力衰竭）而非急性心肌缺血；心电图显示心肌复极异常很常见。敏感和高敏感cTn检测进一步增加了初始cTn水平异常的患者数量。这可能导致急诊会诊增多和更高的住院率。新检测技术不一定优于传统检测技术，健康人群第99百分位数未必是适合并发CKD的ACS患者的诊断临界值。临床医生在判断并发CKD的ACS患者是否为AMI时，应综合考虑检测方法、肾损伤程度、初始及后续cTn水平。

cTn检测诊断MI的“先决条件”之一为患者cTnI或cTnT水平高于健康人群第99百分位点，但不同厂商提供的URL是基于不同人群计算得出。近年来研究发现，年龄和性别可影响cTnI和cTnT水平。因此不同cTn检测系统的AMI诊断临界值或许并不具有生物等效性，因而导致检验结果的不一致。

APACE登记研究发表的2篇论文对临床患者的管理以及使用MI作为研究终点的临床试验意义重大。如果厂商提供的URL无法代表被研究人群，那么许多非ST段抬高性ACS患者就会被错误归类。另外，某些特定患者人群（如并发CKD）也许需要更高的诊断临界值或其他URL计算方法，以优化AMI诊断的准确度。目前，临床医生应意识到非ACS也可能导致cTn水平升高，应在检测前、后判断患者出现MI的可能性。

专家点评：MI需综合各项指标进行个体化诊断

首都医科大学附属**李虹伟：

cTn是目前公认敏感性和特异性最强的心肌坏死标志物。近年来，由于检测试剂和仪器的发展更新，敏感、高敏感、超敏感cTn检测不断应用于临床。不可否认，这些新技术提高了AMI临床诊断的准确性和及时性，降低了漏诊率。但新技术的特异性、稳定性，尤其是不同厂商提供的URL也面临挑战。

《循环》杂志刊登的这两篇论文均来自多中心、前瞻性、观察性登记研究APACE.研究1针对伴肾功能不全患者，观察了3种敏感、4种高敏感cTn检测系统的有效性。结果提示，对伴肾功能不全患者，使用敏感、高敏感cTn检测诊断AMI仍具有较高准确性；ROC显示，肾功能不全患者应考虑更高的诊断临界值，建议采用试剂盒特异性临界值。研究2深入调查了现有cTn检测系统使用不恰当诊断临界值造成AMI误诊的问题。结果提示，不同cTn检测系统的诊断临界值缺乏生物等效性，从而导致诊断结果的异质性。

上述研究为cTn检测在AMI临床诊断中的价值提出了问题，相应研究结果具有很强的临床意义。

必须承认，cTn的检测和其临床价值还存在诸多问题，如敏感、高敏感、超敏感的定义，不同检测方法的差异，检测不同人群（如种族、年龄、性别等）的差别，在心力衰竭、肾功能障碍、肺栓塞、内分泌疾病中的价值等。

AMI的诊断应综合临床症状、伴随疾病、体格检查、心电图、心肌坏死标志物、影像学检查等多种指标进行个体化诊断。