消化道是维持机体营养的最符合生理的途径,是碳水化合物、脂肪与蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所,并能分泌免疫球蛋白(如分泌性免疫球蛋白SIgA)及些消化性激素(如胃泌素、胃动素等)。随着研究的深入,特别是对肠道作为全身应激反应的中心器官以及肠粘膜屏障在防止肠源性感染中所处的重要地位的认识,使肠道结构与功能的维持日益受到重视。
胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素,长期的肠外营养会使肠粘膜血流量下降,小肠绒毛萎缩,细胞间连接与细胞结构发生改变且活性退化,从而使肠粘膜屏障功能受损,分泌性免疫球蛋白减少,容易发生细菌与内毒素易位,使肠源性感染的发病率增加。有研究表明,创伤病人行TPN支持后,肺部感染、腹腔感染、 sepsis(全身性感染)以及肝功能异常等发生率均较EN明显增高。
近年来的研究使我们对胃肠内营养支持的作用有了更深的认识与评价,其特有的优势在于:
(1)EN有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整,减少内毒素释放与细菌易位,保持肠道固有菌丛正常生长,防止发生菌群失调;**SIgA分泌以及胃酸与胃蛋白酶的分泌,从而维护其机械、免疫与生物屏障。
(2)**分泌某些消化性激素、酶,如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等,促进胃肠蠕动与胆囊收缩,增加内脏血流,减少淤胆及胆石的发生。
尤其是当机体感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下,肠壁组织灌注下降,粘膜细胞缺血、坏死,粘膜萎缩变薄,通透性增高,加之肠蠕动减少等,使肠屏障功能严重受损,更易发生内毒素与细菌易位,增加肠源性感染与MODS的发生率。因此在危重病人的营养支持中,胃肠内营养有着PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持,可提供能量需要,降低炎症反应,维持肠粘膜完整,与PN相比并发症的发生率低。
临床实践中往往会遇到一些危重病人,其胃肠道因解剖或功能的原因,使EN支持在一段时间内难以实现,如受创伤后肠运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的制约。但我们应该认识其在应激与营养支持中不可取代的重要作用,在其它脏器功能支持的同时,甚至早期的复苏中就注意维护肠道的结构与功能,如保证肠粘膜细胞的血液灌注与氧输送等,促进其功能恢复,尽早的以各种形式从胃肠道内补充部分或全部的营养物质,正如 Heimburger所说:“ If the gut works, use It'”,这将对危重病人的营养状况维持,炎症反应状态,以及疾病的发展与预后产生重要的影响。