合并有急性肾功能衰竭的外科危重病人其能量消耗量是增高的,上述代谢与内环境素乱及水分与蛋白质摄入量受限,使病人很快出现蛋白质-能量营养不良以及进行性衰竭,并使感染性并发症与死亡率增加。
随着血液净化技术的推广与改进(血透与血滤),ARF病人的有效的营养支持成为可能。临床资料表明,蛋白质的补充及合理的营养支持,有助于肾皮质细胞的恢复,增加肾小球滤过率及肾血流量,从而加快肾脏功能的恢复。此外,氮及能量的补充减少了机体蛋白质的分解,使营养状态得到改善肾功能衰竭病人的营养支持应注意以下特点
(1)不同疾病状态的能量消耗量不同,间接测能仪可使能量供给达到较理想水平及实现个体化,一般可在25~30kcal/(kgd),但有学者推荐此类病人能量供给在75%TEE即可。亦有认为,对透析病人可按30~35keal/(kg:d)补充能量。
(2)提供糖、脂双能源非蛋白质热量。临床研究显示,肾功能下降(如cRF病人)时,机体对外源性脂肪的清除率并未降低,表明对其有较好的耐受力。MCT/LCT乳剂血浆清除快,对糖代谢干扰小,但在其它方面并未显示出更大的优势。此外,血滤或透析同时输注脂肪乳剂,对于滤膜及透析效果并无影响。肾移植术后病人,创伤与大剂量糖皮质激素应用使葡萄糖耐量下降,血糖升高,甚至出现继发性糖尿病,故应适当限制碳水化合物入量。此外,糖皮质激素与环孢菌素A的作用可使血脂尤其是胆固醇升高。n-3聚不饱和脂肪酸有降低炎症反应,提高移植物存活率作用。由于肾功能衰竭时合并水潴留,需限制液体入量,故提供20%~30%的脂肪乳剂具有小体积提供高能量的优点,尤其是对于非透析的不能耐受较大容量TPN液的ARF病人,可提高其能量的补充量。脂肪乳剂的补充量可达40%~50%。鉴于肾衰时脂肪清除能力下降,输注脂肪乳剂时应常规进行血脂代谢方面的监测。
(3)在肾功能衰竭及应激状态下,机体对蛋白质的需要量也是增加的,但由于肾脏排泄障碍限制了蛋白的补充。目前认为增加氮源的补充量有助于减少体内蛋白质分解及改善肾功能。特别是对于接受血透与血滤的病人蛋白质摄入≥1.2g/(kg·d[1.5~1.8g/(kg:d)]才可达到氮平衡状态。但具体应根据代谢情况而定。未进行透析或血滤的病人应限制蛋白的入量,以免加重氮质血症。在氮源的选择上,普遍认为以补充必需氨基酸为主,以及酮类似物等。因为内源性的氮可由酮类似物经转氨作用合成非必需氨基酸而减少体内氮的积蓄。近年来亦有研究认为,输注氨基酸液中必需氨基酸与非必需氨基酸的组份对于肾功能衰竭的预后并无明显影响。此外,氨基酸、葡萄糖、维生素与微量元素均可通过透析膜而部分滤出。持续血液滤过时氨基酸丢失约10~15g/(kg·d),≤30g/d,无糖透析时有少量葡萄糖丢失,而使用含糖透析液时,约35%~40%的葡萄糖被吸收入体内。脂肪与整蛋白不被滤出,维生素与微量元素的丢失量尚不清楚。所以,应根据透析的具体情况,确定提供的营养素种类及用量。
(4)补充高浓度的葡萄糖液、氨基酸液与脂肪乳剂,从而减少营养液的总量,以免加重水中毒。
(5)控制钠、钾、镁、磷的补充,应注意在补充能量及胰岛素、纠正酸中毒后可使其向细胞内转运而使血浆浓度降低。肾功能衰竭,尤其是CRF,调节钙磷代谢的维生素D在肾脏的活化过程受影响,从而影响体内的钙磷代谢,引起骨钙丢失,故应注意钙与维生素D的补充。尤肾移植术后,糖皮质激素的应用使钙的吸收减少、排出增加,有认为此类病人每日钙的入量应达800~1200 mgo ARF病人PN支持中,水、电解质与酸碱平衡的监测是非常重要的。
(6)营养支持的时机:应在血滤或血透治疗使尿毒症症状控制后开始。