炎症性肠病（IBD）是一类病因不明的肠道非特异性炎症，包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。儿童炎症性肠病（IBD）活动期的治疗主要包括水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物治疗和抗生素等药物疗法。

　　1．氨基水杨酸类药物

　　5-氨基水杨酸（5-ASA）是临床治疗IBD并预防其复发最常用的氨基水杨酸类药物，具有抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应等作用，柳氮磺胺吡啶（SASP）是其前体药物。目前临床上使用的主要是5-ASA的控释制剂，其可控制药物在肠道的释放速度，保持药物在回肠和结肠的有效浓度。

　　5-ASA口服和（或）直肠给药，是目前轻中度UC患者诱导缓解以及维持治疗的一线药物。但最适宜的诱导缓解剂量仍有争议。各临床试验的结论不一，但结果均提示最适宜初始剂量依赖于疾病的严重程度。维持治疗的剂量也无统一标准，临床实践中仍倾向于延续使用诱导缓解的剂量。5-ASA栓剂或灌肠剂可用于远端病变的维持缓解治疗，活动期远端病变或全结肠病变联合使用口服及直肠予5-ASA效果更佳。

　　儿童5-ASA类药物常用剂量为：艾迪沙（Etiasa，美沙拉嗪缓释颗粒剂）20～30 mg/（kg·d），分2、3次服用；颇得斯安（Pentasa R，由乙基纤维素制成包被的美沙拉嗪控释微小胶囊剂）30～50 mg/（kg.d），分2、3次服用；安萨科（Asacol，Eudmgit-s包裹的美沙拉嗪制剂）30～50 mg/（kg·d），分2、3次使用。采用5-ASA治疗2～4周后，如果对治疗无反应，应考虑换用糖皮质激素治疗。

　　5-ASA用于CD患儿的诱导及缓解治疗尚存争议，目前缺乏大规模多中心的药物临床研究。针对2000例患者的荟萃分析表明，5-ASA用于CD维持缓解的疗效并未优于安慰剂组，但可减少仅有回肠病变或手术治疗缓解的CD患者复发。

　　2012年中国成人IBD诊断与治疗的共识意见：氨基水杨酸制剂适用于轻度活动性CD的结肠型、末端回肠型和回结肠型，而对中度活动性CD疗效不明确；使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后可继续作为缓解期的维持治疗，但其对激素诱导缓解后维持缓解的疗效尚未确定。目前认为，对于儿童轻度或轻中度回肠CD、同结肠CD及结肠CD的患者可选择5-ASA，剂量与UC患儿相同。

　　2糖皮质激素

　　糖皮质激素通过降低毛细血管通透性，稳定细胞膜，减少白三烯、前列腺素及血栓素等炎性因子的释放，可迅速抑制炎症、缓解症状，有效控制急性活动性炎症。适用于IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时，不可用于维持缓解治疗。根据病变部位及病变程度决定给药途径（急性重症病变时静脉给药、中重度病变口服治疗，激素直肠局部给药用于远端结肠病变）。有报道部分早期静脉激素治疗不能缓解的患者某些基因表达升高，提出基因表达图谱可能有助于判断重症UC患儿是否为激素抵抗，协助制定治疗方案。

　　中重度UC患儿早期接受糖皮质激素治疗，可获得较高的治疗应答率。儿童**口服从高剂量40～60 mg/d开始，症状改善后，逐渐减少用量，直到彻底停药。其他还可采用氢化可的松10 mg /（kg·d）或甲泼尼龙1.0～1.5 mg/ （kg·d）治疗，分次静脉给予。美国国家健康协会建议，每日口服糖皮质激素5 mg以上，持续2个月以上者应检查骨密度。因此，需注意药物相关不良反应并行相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。50％的患儿对激素有依赖性。**逐渐减量时，有些患儿的症状会复发。

　　CD患儿常见激素依赖，尤其是发病年龄早、伴上消化道症状者激素依赖更多见，应慎用激素。CD合并有瘘管形成及脓肿者禁用。按日本2006年儿童CD治疗规范的共识意见，糖皮质激素推荐用于全胃肠外营养（TPN）治疗1周无效或并发有肠外症状者。足量激素治疗[**龙用法：1 mg/（kg·d），最大剂量为40 mg/d，口服或静脉滴注]应持续至临床症状控制后至少2周。以后根据病情逐渐减量，推荐每2周减10 mg，直至20 mg/d；然后再每2周减5 mg，直至停用。总疗程2～3个月。

　　对激素依赖的IBD患者可采用免疫调节剂和生物治疗。新型糖皮质激素，如布**及丙酸倍氯米松等，不但抗炎作用强，而且全身性不良反应少。有研究报道布**对IBD诱导和维持缓解均起作用。随着布**在儿童患者中的应用，有报道接受布**患儿出现脑垂体-肾上腺轴抑制，激素长期治疗是否会抑制儿童的正常生长速度尚无定论。

　　3免疫调节剂

　　免疫调节剂常用于氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者。临床常用：硫代嘌呤包括6-巯基嘌呤（6-MP），硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤，钙依赖磷酸酶抑制剂（环孢素用于UC，他克莫司用于CD）。环孢素应用1周内可见效，仅用于急性重症结肠炎，疗程不超过6个月，取得疗效后需改为口服用药或加用硫代嘌呤及甲氨蝶呤。他克莫司可用于激素难治性结肠炎患儿的诱导治疗，其不良反应一般较轻，如高血压、震颤，且为可逆性不良反应。用药2年内约40％的患儿可避免结肠切除。但许多患儿过渡到维持治疗时出现病情恶化。

　　硫代嘌呤能减少CD患者术后临床和内镜检查复发，但起效较慢，不作为急性期治疗用药，初次给药3个月左右见效。因此，中重度CD患儿治疗早期即应考虑该药的应用。硫代嘌呤和甲氨蝶呤适用于以下情况：（1）氨基水杨酸类难以维持缓解时；（2）氨基水杨酸及激素类药物治疗无效或效果不佳；（3）CD复发激素治疗后替代用药，用于激素依赖病例的维持缓解及激素撤药；（4）减轻或消除IBD激素依赖；（5）瘘管治疗首选。AZA剂量1．5～2．0 mg/（kg·d），6-MP剂量为0.75～1．50 mg/（kg·d）。常见的不良反应有骨髓抑制、肝功能损害和胰腺炎等。所以初次用药一般从1/3或半量开始，4周左右逐渐增加到足剂量，期间需监测血常规和肝功能。成人IBD患者使用AZA维持撤离激素缓解有效者，疗程一般不少于4年。

　　4生物治疗

　　目前研究认为IBD是具有遗传易感性的个体，由于先天和（或）后天因素导致免疫应答异常，失去对环境因素的耐受性而导致发病。进一步动物模型研究证实IBD患者TNF-α表达水平增高在疾病过程中起重要作用，故针对TNF-α表达过程的生物治疗，如英大利昔单抗（Infiximab，IFX）应用于临床，其效果已获得大量临床研究证实，认为是目前诱导和维持缓解CD最有效的药物。

　　IFX适用于：（1）常规糖皮质激素或免疫抑制药物治疗无效的中重度活动性CD或UC患者；（2）传统治疗[如抗生素、外科引流和（或）免疫抑制药物治疗]无效的瘘管型CD患者，其对肠腔炎症及肠道皮肤、直肠**瘘病变的诱导和维持缓解均有效。

　　本品用于IBD患儿的初始剂量为5 mg/kg，静脉滴注时间应超过2 h。使用方法为5 mg/kg始静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；3剂无效者不再继续使用本品。有效者随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。对于初始治疗有效但之后无效的CD患儿，可以考虑给予本品每次10mg/kg。在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用。对原先已使用免疫抑制剂无效者无必要继续合用免疫抑制剂；但对IFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。维持治疗期间复发者，查找原因，如剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如抗体产生可换用其他生物制剂（目前我国未批准）。目前尚无足够资料提出何时可以停用IFX，对IFX维持治疗达1年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX继以免疫抑制剂维持治疗。对停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效。

　　IFX的不良反应为可增加感染、肿瘤和免疫反应的发生率；首次静脉滴注后即出现急性输液反应；再次输注后3～12 d可出现延迟性过敏反应；由于IFX是TNF-α的免疫球蛋白嵌合单克隆抗体，因此易产生抗嵌合抗体，用药时应同时给予免疫调节剂，以预防人类抗嵌合抗体的产生；部分患儿用药后可出现蝴蝶疹、多发性关节炎等阳性抗体相关的药物性狼疮症状；严重感染，如结核、组织胞质菌病、李斯特菌病以及问质性浆细胞肺炎等。推荐给予IFX治疗前患儿应先行PPD试验、x线胸片等检查。目前生物疗法在药物选择、临床疗程、停药时间及潜在累积危险性方面均未达成共识，但公认IFX诱导有效时方可考虑继续应用。

　　5抗生素

　　甲硝唑和环丙沙星为CD治疗中最常用的抗生素。高热或实验室检查显示有严重感染者（并发有腹腔、盆腔脓肿）应给予广谱抗生素积极抗感染治疗。宜行超声或CT扫描以确定是否有脓肿。甲硝唑和环丙沙星对顽同性CD伴瘘管、肛裂以及脓肿等并发症尤为有效。甲硝唑用法：15 mg/（kg·d），每日2次；环丙沙星用法：20 mg/（kg·d），每日2次，最大剂量400 mg/d。没有客观证据支持急性UC患者需要应用此类抗生素，暴发性结肠炎时可作为经验用药。

　　6益生菌

　　世界胃肠组织（WGO）在2010年为成人IBD制定的诊断与治疗指南中，不建议使用益生菌，目前尚无证据表明益生菌对UC或CD有治疗效果。

　　7 其他

　　国内外均有文献报道应用沙立度胺治疗难治性CD使病情缓解的报道。沙立度胺具有免疫抑制和免疫**的双重作用，能抑制单核细胞产生TNF-α及IL-12，改变黏附分子的水平，从而影响炎症组织的白细胞外渗并抑制炎性反应。此外，其还具有抗血管生成及抑制氧自由基等作用。沙立度胺的不良反应包括周围神经病变、嗜睡、乏力、便秘、皮肤干燥、粒细胞减少等。其中，由于神经毒性作用不可逆而限制该药在临床上的应用。因此，对使用该药的患儿，应定期随访神经传导检查结果。应用沙立度胺治疗儿童IBD的剂量和用法还在不断的摸索及经验积累过程中。

　　（作者：中国医科大学附属盛京医院 吴捷 孙梅）