胰岛素分泌减少使体内碳水化合物、脂肪与蛋白质等代谢发生了改变,手术、创伤、感染等应激使儿茶酚胺等分解激素升高,从而进一步加重了其代谢的紊乱,过多的糖原分解,葡萄糖异生以及胰岛素阻抗使血糖升高更为明显,脂肪与蛋白质分解增强,营养状况迅速下降。
合并有糖尿病的重症病人,其营养支持的指征、营养状态评定对营养素的需要以及营养支持的监测与非糖尿病病人相同。概括其代谢特点,营养支持应注意以下问题
(1)注意血糖的改变,防止高血糖与低血糖的发生。在此类病人的营养支持时血糖的波动范围常常较大,这不单是因为营养治疗对血糖的影响,其患病时的代谢状态及并发的生理改变也起着一定的作用,导致血糖过高或过低的不稳定状态。为避免其发生,在营养支持时应注意:①在循环与水电酸碱平衡稳定后开始营养支持,特别是存在酮症酸中毒时应先予纠正之;②在保证每日葡萄糖基本需要量(100g/d)基础上根据糖代谢状态调整葡萄糖输注量;③降低非蛋白质热量的补充,提高蛋白质热量比例以减少蛋白分解与糖异生;④以脂肪提供部分非蛋白质热量,从而降低葡萄糖输注量及胰岛素用量;⑤以个体胰岛素基础用量为参考来确定其提供量,注意外源性胰岛素的有效补充。在TPN支持时,选择胰岛素持续泵入方式较为可靠且易于调整;⑥注意使用对糖代谢有影响的药物或营养素,特别是在应激期,以免加重其代谢紊乱。生长抑素与生长激素均可使血糖升高,使用中应予注意。IGF-1的降低血糖作用有助于高血糖的控制,其作用强度相当于胰岛素的7.5%,并可减少蛋白的分解,有较强的合成和促进生长与组织修复作用。所以可能更适合于严重应激的,糖尿病控制较差的病人;⑦营养支持开始与结束时应遵循递增或递减的原则,从而防止血糖大的波动,特别是低血糖症的发生
(2)脂肪乳剂作为能源可减少葡萄糖的输注量,但糖尿病病人易合并有高脂血症,脂肪廓清能力降低,因此,在提供外源性脂肪时应注意其脂肪代谢状态与廓清能力。MCT具有体内代谢迅速,对血浆蛋白及肉毒碱的依赖性小等优点。有研究显示,在糖尿病病人,MCT/LCT乳剂较单纯LCT乳剂对脂肪廓清能力的影响较小。但由于其产生酮体高,酮体阳性及酮症酸中毒病人应避免使用。总之,不论应用MCT/LCT乳剂还是LCT乳剂输注中均应严密监测血脂浓度与脂肪廓清情况,以免加重脂代谢紊乱,造成脂肪超负荷。
(3)注意钾、磷、镁及锌的补充。大量胰岛素应用可引起钾、磷、镁向细胞内转移而血浆浓度下降。临床资料表明糖尿病病人锌的缺乏及缺锌状态对代谢紊乱的影响,而锌的补充有助于增加机体对胰岛素的敏感性,促进脂肪的合成与抑制分解。