肝脏是机体营养代谢的中心器官,不论是肝细胞本身病变还是肝外胆道梗阻,均可导致其营养代谢障碍,出现糖、脂肪代谢紊乱,低蛋白血症与营养不良,从而使手术后并发症与死亡率升高。对此类病人,围手术期给予适宜的营养支持已得到肯定,但需根据病人的代谢特点,调整营养素的种类与用量,既起到营养支持的作用,又避免加重代谢紊乱与高胆红素血症等
(1)低葡萄糖热量的双能源PN支持有助于改善病人的营养状态及避免代谢素乱。不论是肝硬化还是梗阻性黄疸病人,葡萄糖耐量下降,加上手术应激后的胰岛素阻抗,使葡萄糖的利用进步降低,故单能源大量使用葡萄糖供能将加重肝脏负担及肝细胞损伤。临床研究表明,葡萄糖供给量在3g~3.5g/(kg:d)不会加重肝细胞损害与肝酶的升高。同时补充适量的胰岛素,有助于葡萄糖的代谢及改善肝功能。
肝硬化及梗阻性黄疸引流术后的病人,适宜的补充外源性脂肪,一方面可提供部分非蛋白质热量,同时还补充了EFA。前临床资料表明,按1.0g/(kg:d)补充脂肪乳剂是安全有效的,有助于减少葡萄糖负荷及减轻肝细胞负担。
(2)MCT/LCT乳剂在肝硬化及梗阻性黄疽病人显示有较好的脂肪清除利用能力。MCT在体内代谢迅速,不需肉毒碱参与可在肝外许多组织中代谢,不会在肝脏再酯化,对胆红素代谢影响较小,成为此类病人较理想的脂肪提供形式。MCT/LCT乳剂也是一种良好的酮体源,对某些病人,尤其是糖耐量异常的病人具有重要意义。其中所含的部分长链脂肪乳剂还提供了机体需要的必需脂肪酸
(3)在肝硬化及梗阻性黄疸等肝功能障碍病人,氨基酸代谢改变及蛋白质合成下降,易合并低蛋白血症,从而影响血脂、血胆红素的代谢,影响免疫功能及酶的作用,造成组织细胞水肿及功能障碍等。因此,在血浆蛋白较低(<30g/L)时,应补充白蛋白制剂。但对分流术后及肝性脑病病人应限制蛋白入量。蛋氨酸与儿茶酚胺代谢有关,降低蛋氨酸及增加甘氨酸浓度对维护肝脏功能有益。此外,以富含BCAA的复方氨基酸液作为氮源,有助于减少骨骼肌蛋白分解,减轻肝脏代谢负担,调整BCAAAAA比例,防止及纠正肝性脑病,增加肝脏蛋白的合成。