一项新的研究显示，对伴有隐源性卒中的患者来说，经颅多普勒超声(TCD)检测卵圆孔未闭(PFO)的作用优于经食管超声心动图(TEE)，并且TCD可以进行风险分层用于指导是否进行PFO封堵的临床决策。该研究结果公布于2014年国际卒中大会（ISC）。

加拿大安大略省伦敦市西安大略大学的Robarts研究所卒中预防和动脉粥样硬化研究中心主任、资深作家J.DavidSpence博士说：“我们发现经颅多普勒超声的诊断作用更好，因为它的敏感性更高并可允许风险分层。TEE仍然能用于诊断其他心脏原因导致的卒中，如左心耳血栓或心脏瓣膜问题。因此这些诊断技术是互补的。”

反常栓塞

Spence博士在新闻发布会上解释说：“反常栓塞是心脏病学家不情意相信，而神经病学家却了如指掌的事情。”PFO血栓和通过PFO的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生。

不幸的是，25%的人伴有PFO，这意味着PFO在80%的卒中患者中是一个“无辜的旁观者”。甚至在隐源性卒中患者中，约一半患者伴有PFO。是否关闭PFO以预防反常栓塞的问题已经被证明是难以回答的。迄今为止，包括CLOSURE-I、RESPECT与PC试验在内的随机试验结果均为阴性。

Spence博士指出，迄今为止，所有随机试验的Meta分析都未显示关闭PFO的裨益。这可能是由于统计效能的问题，如果正在接受治疗的一半患者没有这一问题，则很难显示出临床裨益。

而PFO封堵也并非没有危险，其并发症包括心房颤动、手术器械引起的主动脉瓣或股动脉闭塞或器械血栓，其中一些情况可以致命。因此我们需要在PFO的患者中鉴别出那些更可能患卒中的患者，从而更有可能对症治疗。

Spence博士表示，2008年发表的一篇文章概述了与隐源性卒中相关的若干因素，应该能提供发现反常栓塞的指标。当存在以下因素时应考虑反常栓塞可能：年轻患者无其他已知卒中致病原因、起病时呼吸困难或心动过速、心脏听诊P2亢进、长途旅行或久坐史、既往深静脉血栓、静脉曲张或肺栓塞、Valsalva现象、睡眠呼吸暂停或醒时卒中。

TCD在临床实践中有若干用途，包括确定颅内血管狭窄和在蛛网膜下腔出血时检测血管痉挛，并能进行栓子检测以对无症状颈动脉狭窄患者进行危险分层。

研究概述

该研究入选340例隐源性卒中患者，将TCD盐水试验（TCDSS）和TEE进行比较。所有患者通过TCDSS确定有右向左分流，280例患者有TEE资料。Spence博士指出：“被认为是金标准的TEE漏诊了15%的右向左分流，更令人吃惊的是它漏诊了相当大的分流。”

TCD分流采用Spencer量表进行分级，从0级（没有发现右向左分流的微栓子）到5级（TCDSS发现≥300个微栓子）。TEE漏诊的15.4%右向左分流中，25%为高级别分流。Spencer博士说：“这些分流和风险相关。因此，与分流更小的患者相比，分流级别高于3级的患者在近4年随访中更容易发生卒中或TIA（P=0.008）。”无卒中或TIA的生存并不是由存在TEE分流(P=0.8)或存在移动或房间隔瘤(P=0.38)所预测。

危险分层的可能性？

当被问及对于这些发现的观点时，美国心脏协会的前任主席、佛罗里达州迈阿密大学米勒医学院的RalphSacco博士说：“对于神经病学家和心脏病学家来说，PFO仍是一个难题。”

RalphSacco博士说：“我们知道，一些伴有PFO和不明原因卒中的患者会有反常栓塞。问题是一些不明原因的卒中患者伴有PFO，但PFO可能（或不）与卒中相关，设法找出那些PFO与卒中相关的患者仍很困难。”

在Spence博士及其同事看来，诊断PFO的不同技术之间存在差异。Sacco博士说：“研究者发现，在诊断隐源性卒中患者的PFO时，经颅多普勒超声与经食管超声心动图一样好甚至更好，并且那些伴有更大分流的患者似乎有更高的卒中复发风险。”

Spence博士补充道：“我们仍不知道的是如何降低风险。目前，PFO封堵随机试验尚未显示卒中风险的显著降低，但他们已经很难继续进行，研究者已经花费很长时间进行招募，但有时所招募患者的卒中可能（或不）与PFO有关，这就是问题所在。”但该研究确实意味着，TCD可能用于危险分层以一篇对试验患者进行随机分组。

Sacco博士指出，由他自己的小组之前所做的一系列工作也表明，TCD诊断隐源性卒中患者PFO的作用优于TEE。然而，正如该研究中Spence博士及其同事所做的工作一样，他们也并没有将TCD特性与研究结果进行联系。

Sacco博士说道：“关键问题是，发现了PFO后怎么办。如果他们是伴有较大PFO的年轻患者，可能有下肢血栓（可能血栓来源），我们通常会进行抗凝治疗。如果是老年患者且不太清楚血栓来源，那么进行抗血小板治疗就足够了。指南通常首先推荐抗血小板治疗，如果患者伴有其他疾病而不能使用抗血小板疗法时，再推荐进行抗凝治疗。伴有反常栓塞年轻患者的PFO越大，我越会倾向于介入方法封堵PFO。”

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