(1)低血钾与高血钾
低钾原因:
①较高浓度的葡萄糖输入,以及应用外源性胰岛素,使糖原合成,钾离子进入细胞内而使血钾浓度下降;
②渗透性利尿或应用利尿剂使尿钾排出增多;
③钾的补充不足。钾的补充过多,可造成血钾浓度过高。TPN支持期间补钾量往往是较大的,碱性液体的输注可促使钾向细胞外转移
危重病人多内环境不稳定,病情波动大,出入量变化亦较大,营养支持期间钾的补充量往往较大,因此应密切监测血钾浓度,防止低钾与高钾血症发生。
(2)磷代谢异常:外科危重病人磷的缺乏经常发生,磷吸收障碍、尿排磷异常、高碳酸血症时的细胞内转移等因素影响下磷的内稳态改变。营养支持中的某些因素亦可加重低磷的发生。
①高糖输入、酮症酸中毒、抗酸剂应用等时,磷向细胞内转移增加;②肾脏清除率增高使排出增加。见于低钾、低镁及利尿剂长时间应用等;③在TNA液中未补充磷制剂。值得提出的是:对于已存在有营养不良的危重病人,初期的血磷测定可于正常范围,但给予TPN支持后,高能磷酸键的合成中使磷的消耗增加,从而可使血磷很快下降,出现低磷血症。
磷参与了骨质形成,并以磷脂形式参与细胞膜的组成。作为高能磷酸键的成分之一磷在代谢中的作用非常重要。此外,磷与许多代谢过程中的酶的活性有关,通过改变2,3-二磷酸甘油酸含量调节氧向组织的转运。低磷血症可导致RBC、WBC功能不良,代谢性酸中毒,骨软化,心肌收缩无力及呼吸肌收缩无力
因此,在危重病人的营养支持时,注意磷的补充与监测非常重要,尤对于已存在有营养不良的病人。磷制剂有二种剂型,即无机磷注射液与有机磷制剂。前者可与TNA液中的钙结合产生磷酸钙沉淀物,从而影响磷与钙的吸收。有机磷制剂(glycophos,甘油磷酸钠),避免了上述欠缺,输注后不形成钙磷沉淀。静脉脂肪乳剂中的磷脂亦可以提供部分磷(7.5mmol/10%磷的需要量与疾病状态有关,一般补充0.15mmol/(kg:d)严重分解代谢的病人需要量增加,可达0.5mmol(kg·d),甚至更高。
3)低镁血症:镁对许多与细胞代谢相关的酶的活性非常重要,它是氧化磷酸化的一个辅助因子,参与核酸与蛋白质的合成
以及高能磷酸根的输送与形成ATP。镁对心血管系统和神经系统具有抑制作用。
营养支持时常见缺镁的原因有:①由于高糖导致渗透性利尿使镁排出增加;②镁的补充不足;③某些基础疾病易合并低镁血症,如:肠瘘、胆瘘、急性胰腺炎等;④某些药物的影响:利尿剂、庆大霉素。
防止:每日静脉补充镁,一般补充0.04mmoL(kg"·d),在额外丢失病人增加补充量并及时测定血镁浓度。