强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累计中轴骨骼的血清阴性脊柱关节病，好发于16～25岁青年人，主要累计脊柱，其标记性特点是骶髂关节炎，从骶髂关节发病，沿脊柱向上，严重者可累计下颌关节。据统计，累及髋关节者约为42％，膝、肩、肘、踝关节很少累及。初起症状表现为晨僵，继之有下腰痛或下肢痛，累及胸椎者可有呼吸幅度减少，累及髋关节者可有髋部或大腿前侧疼痛。查体多为腰部强直，腰部及骶髂关节叩痛，部分患者“4”征阳性，累及髋关节时可有髋关节活动受限，早期表现为旋转特别是内旋受限，而易于原发性髋部疾病相混淆。我院近期收治１例误诊为股骨头坏死的强直性脊柱炎，报告如下。

病例资料

一般情况：患者，男性，31岁。

现病史：患者10余年前始经常出现颈部不适、腰痛，以疲劳及抵抗力低下时明显，曾在当地行颈、腰部Ｘ线片检查无明显异常。５年前无明显诱因下出现右髋关节疼痛，呈持续性隐痛，活动及负重行走时加重，休息后有所缓解，髋关节活动范围无明显受限。曾在当地医院行相关辅助检查，血、尿、便常规检查无明显异常，ESR：30mm/h，CRP：13.6mg/L；双髋关节Ｘ线片检查提示右股骨头骨质疏松，有软骨下骨侵蚀，呈数个囊性改变低信号，诊断为右侧股骨头坏死，给予对症支持处理，疼痛有所好转。近半年来，患者诉右髋部疼痛较前明显加重且活动受限而就诊我院。

既往史及家族史：既往有乙肝病史，其母亲有腰痛、活动受限病史。

查体：脊柱无明显畸形，颈椎前屈、后伸、侧弯轻度受限，胸椎活动无明显受限，胸廓活动度4.5cm，腰椎前屈、后伸、侧弯受限，双侧骶髂关节处有叩痛，右侧“4”字试验（+），左侧“4”字试验（±），右髋内旋活动有受限。心肺无明显异常。

辅助检查：
查血、尿、便常规无明显异常，ESR：60mm/h，CRP：42.6mg/L，HLAB27（+）。
行颈椎、腰椎、双侧髋关节、双侧骶髂关节Ｘ线片检查提示：椎体普遍骨质疏松改变，骨小梁模糊，腰椎正常前突弧度减小变直，腰３前纵韧带骨化，韧带骨赘形成。骨盆骨质疏松改变，双侧骶髂关节边缘模糊，呈锯齿样改变，关节间隙变窄。右侧髋关节间隙变窄，右侧股骨头密度变低，关节面无塌陷，近关节面可见多个低信号囊性改变灶。

诊断：确诊为强直性脊柱炎。

治疗经过：
予以消炎痛片25mg，１次/d 口服，柳氮磺吡啶0.5g，３次/d口服，硫酸羟氯喹片0.1g，２次/d口服，临床症状明显缓解。
近期复查ESR，CRP，WBC均在正常范围内。嘱患者增强体质，避免过度疲劳，定期门诊随诊。

病例讨论

关于AS与股骨头坏死的诊断及鉴别诊断：
（1）股骨头坏死的诊断：患者多有长期饮酒或激素应用史，病程处于持续进展中。多数患者Ｘ线片在发病2－3周后出现股骨头密度浓淡交替，伴有囊变、硬化，有时可见软骨下骨板骨折，即“半月征”，晚期股骨头塌陷后变扁，关节间隙改变。MRI 检查股骨头坏死的敏感性高，常用于早期诊断。
（2） AS的诊断：国内外多沿用 1966年纽约诊断标准。该标准的必要条件是患者有Ｘ线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎，并附下列临床表现中１条或１条以上：1）腰椎三个方向的运动（前屈、侧屈、和后伸）受限；2）既往或现在有腰背痛症状；3）胸廓活动受限，第４肋间隙＜2.5cm。HLA-B27阳性虽可作为诊断AS的支持依据，但不具特异性。

本例AS误诊原因分析：本例患者以髋关节痛首诊，症状不典型，髋关节Ｘ线片示右股骨头关节面下低信号囊性改变，与早期非创伤性股骨头坏死有相似之处，而导致误诊。但两者还是有差别之处：非创伤性股骨头坏死患者在股骨头塌陷之前，髋关节间隙保持正常，股骨头塌陷后形状发生改变，晚期会有关节间隙变窄等创伤性关节炎的改变，而AS的股骨头始总是圆的而关节间隙已变窄。部分AS患者因长期服用激素而出现股骨头坏死，两者并存时会混淆， MRI检查有助于鉴别诊断。目前关于AS的误诊病种多，误诊率高，早期诊断成为争取良好预后的关键，接诊医生，尤其是首诊者，要对AS有足够清楚的认识，详细询问病史及全面认真体检，参考血沉、超敏Ｃ反应蛋白、HLA-B27等实验室指标，多可避免误诊。（苏州大学附属第一医院骨科 作者：张勇 黄立新 董天华）