β受体阻滞剂目前被作为心绞痛和冠心病（尤其是心梗）的标准治疗。但是，Andersson 等人的一项研究显示，在新发冠心病（包括心梗、不稳定型心绞痛、或冠脉血运重建）患者中，β受体阻滞剂仅对近期发生过心梗的患者存在心血管临床获益。这项研究早前发表在 JACC 上。针对这项研究，来自 University of Carabobo Medical School 的 Antonio Delgado-Almeida 进行了点评。

Antonio Delgado-Almeida 等人认为，这项研究仅评估了β受体阻滞剂对死亡和心梗的获益分析，但并未评估β受体阻滞剂对心绞痛的改善效果，此外，是时候评估心血管不同治疗方式（不同药物治疗，介入治疗，外科治疗等）对冠心病患者的具体临床获益了。

一、研究概况回顾

β受体阻滞剂对于既往有无心梗病史的冠心病患者，临床获益并不可知。Charlotte Andersson 等人进行一项研究，旨在评估β受体阻滞剂与新发冠心病患者的预后关系。

这项研究共纳入 26793 名患者，这些患者均为首次冠心病（急性冠脉综合征以及冠脉血运重建）发作后出院的患者，此外，这些患者入选前均未使用β受体阻滞剂。这些患者根据近期有无心梗发作分为两类。

在全部入选患者中，74% 患者在首次冠心病发作出院 7 天内开始首次β受体阻滞剂治疗，14% 患者在随访期间开始β受体阻滞剂治疗，12% 的患者未服用β受体阻滞剂。在 3.7 年的随访期间内，6968 名患者再次出现心梗或死亡。

研究结果显示，β受体阻滞剂与死亡率下降相关（HR:0.9,95%CI 0,84-0.96），β受体阻滞剂与死亡或心梗率下降相关（HR:0.92,95%CI 0,87-0.97）。这种相关性在近期是否有心梗发作的不同患者中存在显著差异。

对于近期心梗发作或无心梗患者，β受体阻滞剂与死亡率之间的关系如下：HR 0.85 VS 1.02;β受体阻滞剂与死亡或心梗之间的关系如下：HR 0.87 VS 1.03.

因此，研究认为，对于新发冠心病患者，β受体阻滞剂仅对近期发生过心梗的患者存在心血管临床获益。

二、专家点评

Antonio Delgado-Almeida 等人认为，上述研究并未评估β受体阻滞剂对心绞痛的效果，此外，是时候评估心血管不同治疗方式（不同药物治疗，介入治疗，外科治疗等）对冠心病患者的具体临床获益了。

1. 仅关注死亡或心梗是不够的，心绞痛复发值得重视

AVANCE 注册研究发现，对于稳定型心绞痛患者，尽管 75%-79% 使用β受体阻滞剂，90-93% 使用他汀药物，95%-97% 使用抗血小板药物，61%-100% 使用硝酸类药物，44% 使用钙拮抗剂，仍有高达 49.3% 的患者存在心绞痛，这里面包含那些已经进行血运重建的患者。

此外，患者对病情的认知程度要比医生的认知更为严重，这表明对患者心绞痛的治疗目标并未达到。

遗憾的是，在不同治疗方式亚组中（包含药物、介入治疗），心电图检查显示心肌缺血（无论有无心绞痛）的患者数量并不明确。

尽管静息心电图或者平板试验下的心电图缺血改变是冠心病的证据，但是对于完全逆转心电图改变或者逆转心绞痛的治疗方式，我们缺少准确信息。已有研究表明，基础状态、新发或者持续的心电图改变与心血管事件增加有关。因此，是时候评估药物治疗、介入治疗以及外科治疗对于冠心病患者的治疗效果。

2. 增加肺毛细血管床血氧结合或是药物缓解心绞痛必要条件

由于硝酸类药物冠脉内给药不能缓解心房搏动引起的心绞痛，而这种心绞痛可被静脉内给药以及舌下含服硝酸甘油两种给药方式迅速缓解。因此，我们可以假设，肺部毛细血管床血红蛋与氧的结合增加是硝酸类药物或者其他药物缓解心绞痛的必须步骤。

这一假设已被我们的一项研究证实，我们的研究显示，人类氧合血红蛋白中存在氧 -k 结合状态。此外，另外一项研究显示，红细胞 -K 结合物的增加可以逆转冠心病患者的心绞痛，以及心肌缺血导致的 ST-T 段抬高。当然，当人体对于结合态的红细胞 -K 存在遗传性的吸收缺陷，或者药物（如袢利尿剂、心得安、胃部质子泵抑制剂）影响红细胞 -K 运输时，K 依赖性的 ATP 功能应该保留。

3. 冠心病治疗新方向：红细胞舒张功能及输送时间 PK 血管阻力

电子显微镜显示，心肌毛细血管网中，血管直径以及血流速度受丙酮酸激酶控制（红细胞 -K 依赖型酶）。丙酮酸激酶在 PH 降低以及 O2 降低时有助于 ATP 合成以及 ATP 释放，是健康或缺血组织中毛细血管收缩以及血流的调节物。

解剖方面，红细胞直径（（7+/-0.5 um） VS 毛细血管床直径（3.5-5.0 um）。尽管如此，红细胞在正常个体中的血流速率是 300u/s,这主要依赖 RBC-K 的丙酮酸酶活性。因此，红细胞修复后的舒张功能以及较长的输送时间，而不是血管阻力增加，才是冠心病以及高血压患者病理改变的主要因素。

这提示，冠心病以及其他心血管疾病的管理和治疗方面可能需要新的方向。

三、作者回复

我们同意，对心绞痛的控制以及生活质量的改善是冠心病治疗的重要目标。我们也必须注意到，β受体阻滞剂可能会缓解心绞痛，而对死亡和心梗没有影响。但是，我们确实缺少β受体阻滞剂在这方面的数据。

Dr. Delgado-Aleida 等针对毛细血管床、氧气结合以及红细胞的变形和舒张提出的观点非常有趣，值得研究。

相比于这些可能的机制，我们更需要β受体阻滞剂治疗新发冠心病患者临床获益的可靠临床数据。