“不服管教的孩子”

滋养细胞肿瘤（GTN）是一系列发生于生育年龄妇女、主要与妊娠相关的恶性肿瘤，因来源于胚胎的滋养细胞而得名。其中以绒癌的恶性程度最高，在有效化疗药物问世前，死亡率曾高达90％。上世纪50年代以来，协和医院宋鸿钊院士及同仁致力于绒癌研究，经过几十年努力，创造了大剂量化学药物治疗恶性滋养细胞肿瘤的方法，治愈率升至90%。

尽管如此，仍有部分患者因耐药难以取得满意疗效。其原因主要有三类：一类是医生用药不规范，频繁更改化疗方案；一类是患者病情危重，已出现全身多处转移；还有一类是患者自身体质造成。据国外文献报道，耐药性滋养细胞肿瘤的治愈率仅为50%，已成为绒癌患者死亡的主要原因。

　 实施新的联合化疗方案

北京协和医院作为世界三大滋养细胞肿瘤诊治中心之一（另外两个分别在美国和英国），通过10多年的潜心研究以及近5年的临床实践，对耐药性滋养细胞肿瘤提出了有效的治疗措施——规范的联合化疗及适时手术治疗。

协和妇科根据不同耐药患者的临床特点和既往治疗经验，设计并推行大剂量多种药物联合的化疗方案。该方案以氟尿核苷（FUDR）为主，联合更生霉素、足叶乙苷和长春新碱（FAEV方案），对91例耐药和复发性病例进行治疗，结果74.9%的患者无瘤存活，提高治愈率近25%，相关文章已发表在国外权威杂志上。

　适时手术可有效改善疗效

国际上通行的滋养细胞肿瘤治疗以单纯化疗为主，对耐药患者尚缺乏手术适应症与手术时机选择的规范。而我们提出的手术联合化疗的综合治疗策略，则得到了国际认可。经研究发现，手术时机的选择关键在于肿瘤标记物血β-hC***平。在血β-hCG高的时候，滋养细胞肿瘤处于活跃期，术后往往引起肿瘤进一步扩散。因此，手术时机必须选取在血β-hCG值接近正常或较低水平时。前期可用化疗药把活跃的“捣乱分子”束缚在病灶内，不让它有机会外出兴风作浪，再通过手术一次性拿掉。这样可彻底清除肿瘤，减少复发。

我们还提出耐药后的手术适应症规范。耐药后的子宫手术，子宫内仍存在1~2个病灶，并要求保留生育功能者，可行子宫病灶切除术；子宫内有多个病灶或病灶不局限，无生育要求者，应行全子宫切除术。耐药后的肺部手术，肺部存在孤立的病灶者，可联合行肺叶切除术或肺叶楔形切除术。

通过术后反馈，总结出影响手术效果有5大不利因素：频繁更改化疗方案(术前方案数≥4)，非葡萄胎妊娠（流产和足月产），绒癌Ⅵ期（生殖道和肺外转移），治疗期间血β-HCG从未正常，术前血β-HCG>10U/L等。通过对61名耐药患者进行联合手术治疗，77%的患者获得完全缓解，相关文章在国际妇科肿瘤权威杂志上发表。

北京协和医院 陈明雁 向 阳