病例简介

一般情况：患者，男，65岁。

主诉：反复右上腹痛10年，再发2个月。

病史：患者因反复右上腹痛10年，再发2个月于2011年07月27日收入我院。既往体健。患者于10年前无明显诱囡出现右上腹隐痛，曾在当地医院就诊，B超检查示“胆系感染”，给予对症治疗后病情好转，近一年来患者发作频繁，腹痛症状加重，在当地卫生所给予“止痛针剂”等药物治疗（具体情况不详），症状可以缓解，于4个月前患者再次出现腹痛，初为右上腹，随后转为上腹正中，伴发热，体温最高39℃，恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹胀、腹泻，到当地医院住院，行B超示胆囊内沉积物形成，CT检查考虑肝脓肿。化验ALT 326 U/L，GGT I 160.4 U/L，TBIL 20.0 μmol/L，DBIL9.9μmol/L，钡餐检查示“慢性胃炎。十二指肠降部憩室”，诊断考虑为“肝脓肿？”，给予治疗11天后病情好转出院（具体情况不详），近2个月来患者再次出现右上腹痛痛，均为右侧卧位时出现，左侧卧位时感心慌。

查体：阳性体征为T：37.2℃。BP：140/80 mmHg。右肋弓处有轻微压痛，肝区轻度叩痛。

辅助检查：
B超：未见明显囊性占位。
肝功：TBIL 24.0 μmol/L，余阴性。
增强CT示肝脏形态不规则，间位结肠，胆囊结石并胆囊炎，肝内多发囊肿，右肾囊肿（见图1）。
血常规、血凝、血沉、大小便常规、肝炎及肿瘤标志物均无异常。

诊断：考虑患者腹痛原因：1.胆系感染2.间位结肠综合征。

给予利胆对症处理l周后，患者腹痛无明显缓解。予以通便及改善胃肠动力治疗后，患者腹痛症状较前减轻。

病例讨论

间位结肠综合征的原因并非结肠本身，肝脏下垂和结肠位置异常是形成本病的基础。肝脏的韧带过长、薄弱、缺无等发育异常使肝脏下移，肝膈间隙增宽，以至结肠嵌入其间形成本病。当嵌入的结肠发生梗阻时，常感到突然发生的上腹胀痛难忍，并有憋气感及后背放散痛。经数小时至数日症状消失，而且大多于活动后症状突然消失。本病的诊断主要依靠X线腹部照片或CT检查。表现为肝与横膈间有透光区或增强回声，分辨率高者可显示结肠结构，相对应肝脏表面产生弧形压迹。

本例右隔下游离气层仅2mm。此可能与右膈下有充气的结肠占位和降结肠梗阻而促进该段肠腔内压力增高等因素有关。患者特点：1.反复腹痛，为右上腹隐痛，本次腹痛伴有憋气及后背部放射痛，有排便、排气。无恶心、呕吐。2.查体右上腹轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛。3.CT示右半结肠近肝区扩张明显，肠腔内有较多粪块影。部分肠管嵌入肝裂。4.入院后给予通便、改善胃肠动力等治疗后症状明显好转。患者CT图像所示极易误诊为肝脏病变，导致患者院外误诊为片肝脓肿。本病并发肠梗阻时为急性肠梗阻，注意与其他引起急性肠梗阻的原因鉴别。

肠粘连、嵌顿疝和大肠癌足肠梗阻的最常见病因。在肠梗阻的诊断中，多层螺旋CT是主要的辅助诊断手段，国外学者报道cT诊断肠梗阻的敏感性为85％，特异性为93％。CT对肠梗阻的判断标准仍沿用常规x线的诊断标准：肠管积液或积气，同时有肠管扩张（小肠内径超过2.5 cm、右半结肠超过7cm、左半结肠超过5 cm）。并发急性局部感染时注意与肝脓肿等鉴别。典型肝脓肿的CT表现为肝内囊样低密度肿块，边缘多数模糊，病灶周围往往出现不同密度的环形带（环征），增强扫描脓肿壁不同程度环状强化。不典型肝脓肿增强CT扫描表现：（1）肿块缩小征；（2）边缘强化征；（3）簇状征和花瓣征；（4）延时强化征。

本例患者并发胆系感染，胆系感染也可引起腹痛，在诊治时我们应排除胆系感染的原因。对于腹痛的患者在诊治时我们需注意有间位结肠综合征存在的可能。（青岛大学医学院附属医院黄岛分院消化内科 崔铭娟 魏良洲 牛庆慧）