打鼾是一种普遍存在的睡眠现象，其病因很多，成人与儿童打鼾的原因不尽相同。多数成人、小儿打鼾是因为先天或后天性疾病引起，如扁桃体肥大、小颌畸形、腺样体肥大、咽腔狭窄或者肥胖等，导致呼吸道不通畅，发出鼾声。儿童打鼾的研究远不如成人广泛、深入，其在流行病学、病因、诊断、临床表现、病理生理等方面均与成人有很大差异。

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在我国，儿童打鼾的发生率尚缺乏详尽的统计资料。刘玺诚等人对全国8城市28424名2-12岁儿童睡眠状况流行病学调查，结果显示：儿童睡眠障碍发生率为27.1%，其中，打鼾的发生率5.7%[1]。儿童打鼾的影响因素有很多,文献报告地区儿童打鼾流行调查资料很多，但全国性报告较少，不同地区流行病学资料有所差异。一般来说，儿童打鼾的原因有两大原因，一是中枢性的，二是周围性和阻塞性的。中枢性的原因比较复杂，儿童相对来说比较少见，儿童打鼾主要是阻塞性的原因，临床发现，扁桃体和腺样体的肥大，是引起小孩鼾症最主要的原因，其次由鼻炎、鼻窦炎，导致的鼻腔阻塞引起者多见。

一、儿童打鼾病因很多，结合病史仔细琢磨

打鼾是上气道解剖结构异常和上气道阻力增高的表现，与此部分儿童上气道体积小相关。调查发现打鼾儿童伴随的相关疾病，最常见的是扁桃体肥大或反复扁桃体炎，其他依次为反复呼吸道感染，过敏性鼻炎，体重超重，支气管哮喘，鼻部疾病包括中耳炎或鼻窦炎等。临床发现，儿童打鼾主要是阻塞性的原因，扁桃体和腺样体的肥大，是引起小孩打鼾最主要的原因。对于临床因打鼾就诊的患儿，要结合临床病史料，仔细询问有关信息。既要仔细询问是否有腺样体肥大引起的鼻塞、咽喉及下呼吸道症状、耳部症状以及注意力不集中，嗜睡，记忆力下降，学习成绩差等症状；又要留心观察其存在的上述相关疾病的表现；还要注意观察因病史时间较长的患儿全身发育和营养状态，夜间睡眠呼吸的具体情况等。

二、儿童打鼾机制与体征独特，邀请专科医师寻找线索

儿童期是呼吸模式形成的重要阶段。睡眠中采取经鼻呼吸时，气流通过鼻腔产生的神经反射可使咽部开大肌兴奋扩大咽腔。当鼻腔和鼻咽部阻塞出现张口呼吸时，咽部开大肌的作用明显减弱，咽气道狭窄。当气流通过鼻咽狭窄部位时，产生涡流并引起振动，从而出现鼾声。打鼾儿童应请教专科医师，早期区分原发性鼾症和呼吸暂停综合征（临床典型的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征就具有鼾声粗响、睡眠期呼吸困难及与睡眠相关的呼吸暂停三联征），去除致病因素，以改善儿童的睡眠状况，以免影响儿童的生长发育。

儿童打鼾患儿查体，一般儿科医师容易疏漏一些特殊的体征，当儿科查体难于发现诊断体征或发现“腺样体面容”（患儿由于长期张口呼吸，致使颌面部骨骼发育不良，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情）时，应邀请专科医师协助查体，寻找引起打鼾的特有体征。以期发现诊断线索，指导临床诊断。

三、保守治疗基本无效，手术干预最为保险

如上所述，儿童打鼾主要是阻塞性的原因，临床发现，扁桃体和腺样体的肥大，是引起小孩鼾症最主要的原因，腺样体肥大并出现上述症状者，应尽早行腺样体切除术。如伴有扁桃体肥大，可与扁桃体切除术同时进行。

四、病例围观，术后随访未再出现打鼾

患儿男， 4岁，家长发现儿童睡觉时打鼾2个月，曾到过多家医院就诊，诊断为儿童扁桃体炎；腺样体肥大，分别应用抗生素、雾化吸入、免疫调节剂等多种治疗，疗效不好，仍然反复发作，并逐步加重，建议手术治疗。查体患儿有慢性过敏性鼻炎表现，双侧扁桃体II°肿大，心肺腹无特殊。鼻镜显示腺样体肿大90%。诊断：变应性鼻炎合并腺样体和扁桃体肥大。入院后积极术前准备，分别给予局部雾化吸入、联合抗过敏药物和免疫调节治疗，行腺样体切除联合扁桃体剥离术。术后门诊随访，患儿打鼾症状消失，同时变应性鼻炎症状明显缓解。

五、小结

儿童打鼾，辨因最关键。小儿打鼾虽然病因众多，但是多由于腺样体肥大引起。内镜检查是确定腺样体肥大类型的有效方法,可以避免X线检查（符合儿科无创原则）,有效指导临床诊断和治疗工作。根据内镜的检查结果,将腺样体肥大分为3种类型[2].1型为整体肥大型,腺样体整体向前突出堵塞鼻中隔后缘、后鼻孔、鼻咽侧壁；2型为中央肥大型,腺样体中央向前突出,突至鼻中隔后缘,只堵塞部分后鼻孔；3型为侧方肥大型,腺样体主要在两侧突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽侧壁。

腺样体肥大保守治疗无效，手术切除腺样体是治疗腺样体肥大的最好方法[3]。目前多采用鼻内窥镜下低温等离子微创技术治疗[3]，手术时间短，对周围的正常组织没有影响，几乎不出血，术后患儿反应小，是目前治疗儿童鼾症的首选方法。

参考文献

[1]刘玺诚，马渝燕，王一卓，等.全国8城市2-12岁儿童睡眠状况流行病学调查.睡眠医学，2004,1（1）:4-7

[2]张庆泉，王强，陈秀梅，等.内镜下腺样体肥大分型的临床意义.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,45（10）:859-860

[3]张亚梅，张天宇.实用小儿耳鼻咽喉科学，北京：人民卫生出版社，2011-04:312-315