儿童桡骨颈骨折的诊治共识
2020-07-20 19:40
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来源：爱爱医
作者：陈振南
责任编辑：
[导读] 对于儿童桡骨颈骨折的共识认为对于骨折倾斜角度在30°以内的，选择通过保守治疗便能获得良好的效果。
在儿童肘关节骨折中，桡骨颈骨折排在第三位。在儿童时期的发病率较高，约有5%～10%，并且好发于4～14岁，这是因为儿童发育阶段，桡骨骺板与干骺端还没有完全闭合，此处较为薄弱，关节囊和韧带的强度明显强于骺生长板肥大细胞层的强度，所以此处在受到外伤暴力时容易发生桡骨颈骨折而脱位少见，受伤外力主要为传导暴力。
我们对于手术的病人，一般分为分步操作：
1、正骨手法复位：
待患儿麻醉起效后，患肢常规消毒铺巾，所有患者均先予尝试手法整复，在整复前仔细阅片明确骨折成角移位方向，先一手拇指于桡骨头外侧进行触诊，准确找出移位的桡骨头位置，以此达到手摸心会。一助手以双手握住上臂，术者一手握住前臂远端做持续拔伸牵引，以另一手拇指按压桡骨头前外侧，剩余四指置于前臂近端尺侧，由尺侧向桡侧推，以此增加肘关节桡侧间隙，同时按住桡骨头的拇指用力向上、向内侧推挤，与此同时握住前臂的另一手轻缓地来回旋转前臂，使骨折远端来回转动，从而使骨折复位。当原先本可以触及的骨折远端已消失，肱桡关系位置触诊恢复正常则说明骨折已经成功复位。骨折复位后，术者拇指仍按住桡骨头不松开，然后另一手将肘关节轻缓地屈曲至90°。如果整复时出现桡骨头翻转的情况，首先将肘关节置于伸直内收位，术者先用拇指指尖将翻转的骨折块的上端（即桡骨头关节面的内侧缘）向尺侧顶按进入肱桡关节间隙，然后再用拇指在骨折块的下端（即桡骨头关节面的外侧缘）向内上方推按，使其复位。
术中透视，如闭合复位成功或使成角小于45°，直接使用桡骨弹性髓内钉固定或者使用CIMP技术纠正残余成角后固定，具体操作步骤：
术前根据X线片对桡骨髓腔最狭窄处的直径进行测量，所选髓内钉直径应为桡骨髓腔最窄部位直径的2/3。根据桡骨的生理弧度适当将弹性髓内钉进行预弯；但如果需要行CIMP技术可以选择不对弹性髓内钉进行预弯，因为弹性髓内钉本身的弹性有利于桡骨颈骨折复位。
进针点借助C臂机透视定位，桡骨远端骺板近侧大约2cm处为进针点的位置，然后做一纵型皮肤切口，长度约1.0～1.5cm，谨慎剥离，避免对桡神经浅支以及邻近肌腱造成损伤，显露桡骨干骺端。
用开孔骨锥垂直于骨皮质插入，慢慢地旋转开孔骨锥进入骨皮质，然后进入方向逐渐与桡骨长轴成45度角，继续沿着此方向直至透过骨皮质。所开孔应该比所选的弹性髓内钉要略大（可再次使用C臂机透视明确骨锥的位置以及所进深度，开孔时注意避免损伤骺板）。
将弹性髓内钉安装于插入器上并用杆状扳手拧紧，髓内钉上有一条激光标记，注意将此标记与插入器的一段端保持齐平，因为这样可以不在使用C臂机透视的情况下控制髓内钉的方向，避免反复的透视。弹性钉在插入髓腔时，髓内钉的顶端应该先与骨皮质呈垂直角度，待插入后然后旋转180度，使髓内钉与髓腔保持平行，并顺着桡骨髓腔轻轻将髓内钉敲打至骨折线位置下。注意调整髓内钉使其弯头朝向桡骨颈近侧骨折线。
保持肘关节内翻，以此使肱桡关节桡侧的间隙增大，轻轻敲打髓内钉对其施加轻柔的轴向应力，以此解除骨折端的嵌插，然后再将髓内钉旋转180度。利用髓内钉的弯头来勾住移位的桡骨头以此实现复位。
为避免发生皮肤激惹的情况，髓内钉的尾端露在骨皮质外的长度最好不超过5-6毫米，冲洗缝合切口。
3、克氏针撬拨复位（PKWL技术）
在尝试手法闭合复位及CIMP技术失败，可予直接行PKWL技术。患者仰卧位，伸直肘关节，将前臂旋前使桡骨头移位突出最明显的部分旋转到桡侧，此时其位于肘肌与伸肌总肌的表浅部位，在骨折处将局部皮肤向远端牵拉，避免克氏针撬拨时皮肤张力过大。选用直径2．0mm或2.5mm的平头克氏针逆行插入骨折端，当克氏针尖端触及桡骨骨质，再调整角度使克氏针尖端置入骨折断端，透视确认克氏针插入骨折断端，通过杠杆原理，将克氏针尾部抬起。可同时使用手法复位，术者拇指挤压近端骨折块的远端，由远端向近端挤压，将移位、成角的桡骨颈骨折复位，如透视见移位的桡骨颈骨折尚未解剖复位，但骨折成角已经小于45°，可配合弹性髓内钉CIMP技术协助复位及固定，具体操作如上述。
结论：
对于骨折成角大于30°的，不仅限于O’BrienⅡ型，同样对于O’BrienⅢ型都应该优先尝试手法整复，正骨手法在O’BrienⅡ型骨折中更容易实施；正骨手法配合Metaizeau法可提高骨折复位效果，尤其是O’BrienⅡ型桡骨颈骨折，并且骨折并发症少，创伤小，但对于成角过大的整复仍需要克氏针撬拨辅助。
我们对于手术的病人，一般分为分步操作：
1、正骨手法复位：
待患儿麻醉起效后，患肢常规消毒铺巾，所有患者均先予尝试手法整复，在整复前仔细阅片明确骨折成角移位方向，先一手拇指于桡骨头外侧进行触诊，准确找出移位的桡骨头位置，以此达到手摸心会。一助手以双手握住上臂，术者一手握住前臂远端做持续拔伸牵引，以另一手拇指按压桡骨头前外侧，剩余四指置于前臂近端尺侧，由尺侧向桡侧推，以此增加肘关节桡侧间隙，同时按住桡骨头的拇指用力向上、向内侧推挤，与此同时握住前臂的另一手轻缓地来回旋转前臂，使骨折远端来回转动，从而使骨折复位。当原先本可以触及的骨折远端已消失，肱桡关系位置触诊恢复正常则说明骨折已经成功复位。骨折复位后，术者拇指仍按住桡骨头不松开，然后另一手将肘关节轻缓地屈曲至90°。如果整复时出现桡骨头翻转的情况，首先将肘关节置于伸直内收位，术者先用拇指指尖将翻转的骨折块的上端（即桡骨头关节面的内侧缘）向尺侧顶按进入肱桡关节间隙，然后再用拇指在骨折块的下端（即桡骨头关节面的外侧缘）向内上方推按，使其复位。
2、弹性髓内钉复位固定（CIMP技术）
术中透视，如闭合复位成功或使成角小于45°，直接使用桡骨弹性髓内钉固定或者使用CIMP技术纠正残余成角后固定，具体操作步骤：
术前根据X线片对桡骨髓腔最狭窄处的直径进行测量，所选髓内钉直径应为桡骨髓腔最窄部位直径的2/3。根据桡骨的生理弧度适当将弹性髓内钉进行预弯；但如果需要行CIMP技术可以选择不对弹性髓内钉进行预弯，因为弹性髓内钉本身的弹性有利于桡骨颈骨折复位。
进针点借助C臂机透视定位，桡骨远端骺板近侧大约2cm处为进针点的位置，然后做一纵型皮肤切口，长度约1.0～1.5cm，谨慎剥离，避免对桡神经浅支以及邻近肌腱造成损伤，显露桡骨干骺端。
用开孔骨锥垂直于骨皮质插入，慢慢地旋转开孔骨锥进入骨皮质，然后进入方向逐渐与桡骨长轴成45度角，继续沿着此方向直至透过骨皮质。所开孔应该比所选的弹性髓内钉要略大（可再次使用C臂机透视明确骨锥的位置以及所进深度，开孔时注意避免损伤骺板）。
将弹性髓内钉安装于插入器上并用杆状扳手拧紧，髓内钉上有一条激光标记，注意将此标记与插入器的一段端保持齐平，因为这样可以不在使用C臂机透视的情况下控制髓内钉的方向，避免反复的透视。弹性钉在插入髓腔时，髓内钉的顶端应该先与骨皮质呈垂直角度，待插入后然后旋转180度，使髓内钉与髓腔保持平行，并顺着桡骨髓腔轻轻将髓内钉敲打至骨折线位置下。注意调整髓内钉使其弯头朝向桡骨颈近侧骨折线。
保持肘关节内翻，以此使肱桡关节桡侧的间隙增大，轻轻敲打髓内钉对其施加轻柔的轴向应力，以此解除骨折端的嵌插，然后再将髓内钉旋转180度。利用髓内钉的弯头来勾住移位的桡骨头以此实现复位。
为避免发生皮肤激惹的情况，髓内钉的尾端露在骨皮质外的长度最好不超过5-6毫米，冲洗缝合切口。
3、克氏针撬拨复位（PKWL技术）
在尝试手法闭合复位及CIMP技术失败，可予直接行PKWL技术。患者仰卧位，伸直肘关节，将前臂旋前使桡骨头移位突出最明显的部分旋转到桡侧，此时其位于肘肌与伸肌总肌的表浅部位，在骨折处将局部皮肤向远端牵拉，避免克氏针撬拨时皮肤张力过大。选用直径2．0mm或2.5mm的平头克氏针逆行插入骨折端，当克氏针尖端触及桡骨骨质，再调整角度使克氏针尖端置入骨折断端，透视确认克氏针插入骨折断端，通过杠杆原理，将克氏针尾部抬起。可同时使用手法复位，术者拇指挤压近端骨折块的远端，由远端向近端挤压，将移位、成角的桡骨颈骨折复位，如透视见移位的桡骨颈骨折尚未解剖复位，但骨折成角已经小于45°，可配合弹性髓内钉CIMP技术协助复位及固定，具体操作如上述。
4、切开复位（取肘后外侧（Kocher）入路）
5、术后即刻功能锻炼
结论：
对于骨折成角大于30°的，不仅限于O’BrienⅡ型，同样对于O’BrienⅢ型都应该优先尝试手法整复，正骨手法在O’BrienⅡ型骨折中更容易实施；正骨手法配合Metaizeau法可提高骨折复位效果，尤其是O’BrienⅡ型桡骨颈骨折，并且骨折并发症少，创伤小，但对于成角过大的整复仍需要克氏针撬拨辅助。
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