全科医生经常会遇到牙龈肿痛、口舌生疮、目赤肿痛、喉咙疼痛或大便干燥等表现的患者，患者常表示自己“上火”了，要求开取牛黄解毒片之类清热解毒类中成药。全科医生面对这样的情况时应如何解答？本文将介绍。

一、牛黄的分类及临床应用

天然牛黄为牛科动物干燥的胆结石，分为胆黄和管黄2种，以胆黄质量为佳。天然牛黄产量甚微，主要于宰杀牛时，若发现牛胆囊、胆管或肝管中有牛黄，即滤去胆汁，将其取出，除去外部薄膜，阴干研成极细粉末。

人工牛黄是参照天然牛黄中所含胆红素、胆酸及无机盐等有效成分组合而成，但各化学成分含量与天然牛黄有较大差别，特别是评价牛黄品质优劣指标之一的胆红素含量较低。人工牛黄功效主要是抗炎，而对中枢系统无作用，故只能部分替代天然牛黄，通常只作为抗炎药使用，而不用于急、危、重症的中成药及复方制剂。

中医学认为牛黄具有化痰开窍、凉肝熄风、清热解毒的功效。常用于治疗热病神昏、中风痰迷、惊痫抽搐、咽喉肿痛及口舌生疮等。现代药理研究表明，其具有良好的抗惊厥、镇静、降压、抗氧化、抗衰老、护肝、解热及抗炎作用。临床上许多常用中成药均含有牛黄成分，如牛黄解毒片、牛黄上清丸、牛黄清心丸、牛黄清胃丸、六神丸、西黄丸等。

目前，以牛黄为主药的中成药产品众多，临床应用广泛。如从安宫牛黄丸改制成的清开灵注射液及醒脑静注射液等，可作为临床急救用药。

此外，牛黄具有良好的降压作用，治疗原发性高血压病疗效确切，故在中药复方中被广泛应用，如牛黄降压片；牛黄在保护肝脏方面也有作用，如安宫牛黄丸可增加肝脏解毒功能，临床用于治疗肝昏迷。

牛黄还有抗炎、解痉、镇咳、祛痰功效，故可用于急性肺炎、支气管炎及流行性感冒等伴有感染性发热和局部炎性疾病的治疗，如清开灵口服液用于治疗急性上呼吸道感染，牛黄蛇胆川贝液用于治疗咳嗽痰多等。

二、复方牛黄制剂可能导致不良反应

近年来，复方牛黄制剂导致不良反应的现象屡有报道。临床常见不良反应主要表现为过敏反应及中毒反应。

过敏反应主要是过敏性药疹、过敏性哮喘及过敏性休克，中毒反应则可表现为中枢神经系统、消化系统、呼吸系统、血液系统和泌尿系统损害，其中以牛黄解毒片相关报道较多。

此外，因复方牛黄制剂多药性寒凉，对清热祛火虽有帮助，但服用过量可能损伤脾胃。老年人及素体脾胃虚寒之人， 胃肠功能薄弱，任何细微的饮冷均可对脾胃功能造成极大伤害。若滥用，轻者可致疾病迁延难愈，重者甚至寒凉伤中败胃，引发其他疾病。

因牛黄类药品有效成分不同，中西药配伍相互作用复杂，临床报道复方牛黄制剂与部分西药存在配伍禁忌。例如，牛黄类制剂与强心苷类药物联用可能导致心律失常和传导阻滞；与中枢神经抑制剂联用可能引起呼吸困难、体位性低血压、昏厥等；与硝酸盐、硫酸盐类同服，可使雄黄所含硫化砷氧化，增加其毒性；与黄连素、四环素同服会减弱黄连素、四环素治疗效果等。

因此，临床用药应从物理、化学、药理等方面综合考虑，合理配伍，谨慎用药，以保证用药安全。

三、牛黄解毒片（丸）不良反应表现及处理

牛黄解毒片（丸）是最常见的牛黄制剂之一，本文着重以此药为例介绍牛黄制剂的常规用量、毒性、不良反应表现及过敏反应处理。

1.用量：切记不随意加量是防止出现不良反应的关键。牛黄解毒丸1丸/次，每天2~3次，成人每日最多服3丸；牛黄解毒片2~3片/次，每天2~3次，成人每日服用不超过6～9片。

2.毒性：牛黄解毒片（丸）的配方中，除含毒性较低的牛黄、黄连等成分外，还有毒性较强的雄黄。雄黄的主要成分是硫化砷，其遇热易分解氧化，变成剧毒的三氧化二砷（俗称“砒霜”），其毒害作用可影响神经系统、消化系统和泌尿系统等。

3.不良反应：过量使用或长期使用牛黄解毒片（丸）可导致机体蓄积中毒，引起脊髓中枢和周围神经炎、胃肠炎及肝损害等，引发机体依赖性。此外，个体敏感性较强者，在使用牛黄解毒片（丸）的过程中还可能出现全身或皮肤的过敏反应（表）。

4.过敏反应处理：过敏反应可发生在用药后0.5~2小时内，也可在用药后2~3天出现。

因此，患者在使用过程中，须密切观察，一旦出现皮疹、瘙痒、发热，或有头晕、恶心、胸闷、心悸、腹泻或其他罕见的过敏表现时，应提高警惕，立即停止用药，及时就诊。

四、注意事项

鉴于复方牛黄制剂在使用中存在上述风险，建议处方用药须注意以下几个方面。

首先，使用牛黄类制剂须在合理的中医理论指导下，因人、因地、因病而异，选择正确的辨证处方。孕妇禁用牛黄类中成药，脾虚便溏者慎用，年老、年幼或体弱者应减少剂量或减少服药次数；过敏体质及有牛黄制剂过敏史者，尽量避免使用。

患者服药过程中，须注意观察有无不适症状，若出现皮疹、发热，或有头晕、恶心、胸闷、心慌以及其他不适，应及时到医院就诊。同时，应指导患者避免同时服用多种中药制剂，避免与西药的不合理联用。此外，还须嘱咐患者服用牛黄制剂不得过量或长期服用。

五、正确对待中医火热证

中医讲“上火”，是指人体受到“火热之邪”侵袭，全身或局部出现“热证”表现。若患者出现头昏目胀、鼻腔烘热、流鼻血、咽喉干痛、口舌生疮、牙龈肿痛等症状，都可被认为是“上火”。

引发“上火”的原因很多，可由外因自然界风、火、热、燥等邪气侵袭引起，或因七情所伤、饮食辛辣等导致“火从内生”。

中医认为，“上火”的致病机理主要与脏腑功能失调密切相关，所谓五脏六腑皆有“火”，且有虚、实火之别。

“上火”宜采用清热祛火法治疗，但任何中成药都应在中医辨证论治理论的指导下应用。

属实火者可用牛黄解毒片、牛黄上清丸、牛黄清火丸等，其适用于各脏腑实火症。例如胃肠实热者，可用牛黄清胃丸、牛黄解毒片；心火甚者，可选牛黄清心丸；肝胆有火者，可选用九味牛黄丸等；肺火盛者，可选用牛黄蛇胆川贝液等。对肺、肾阴虚所致虚火，当以滋阴降火为主，如知柏地黄丸、麦味地黄丸、口炎清颗粒等，均可酌情选用。