导语：3月14日-15日，2015中外中枢神经峰会在北京举行。以精神科医生为主的数百名中外中枢神经（CNS）领域专家齐聚一堂，就CNS领域的热点问题进行了深入探讨。14日下午，四川大学华西医院杨彦春教授带来题为《强迫症最新研究进展》的报告，受到同行的热烈欢迎。

一、强迫症神经生物学研究进展

我们简单地从几个重点方面探讨强迫症。强迫症又被认为是精神科的癌症，一般观点认为强迫症较难治疗，我想这个帽子会被慢慢摘掉。强迫症没有那么严重，其治愈率会逐渐提高。

1.强迫症与焦虑障碍

病人为什么患强迫症呢？在《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中，强迫症从焦虑障碍中分离出来，因强迫症与焦虑有很大的不同，不仅在症状学、病理心理学以及治疗方面，还有预后和带来的功能残疾等都与一般的惊恐或广泛性焦虑有很大不同。从发病因素来看，很难讲哪些发病危险因素可以直接导致强迫症，而危险因素里面我们首先谈到的是遗传因素。

2.强迫症的遗传因素

强迫症状受遗传和环境因素的共同影响，而遗传因素对强迫症的影响占40%,是一个重要影响因素。强迫障碍可发生在儿童青少年时期，青春期以后和成年早期（19至22岁）是强迫症发病的高峰年龄。遗传对强迫症的影响比较突出。

强迫症的精神病理中，从神经生物学角度涉及功能环路的异常。功能环路在最近的神经影像学研究中也被反复证实，这其中涉及到皮质-纹状体-丘脑-皮层环路。遗传学方面，或可解释强迫症为何会发病这么早；迹象症候学方面，强迫症存在强迫观念、恐惧、疑病、怕脏等。

有几种强迫症发病与否是与遗传有关的，一种是发生在儿童青少年中伴有抽动，Tourette syndrome（抽动秽语综合征），伴有抽动（tic）的强迫症；另一种为早发的强迫症（16岁以前），发病越早越是与遗传因素关系比较密切，越是与神经发育因素有关。

神经影像学研究分析发现，强迫症患者大脑中的确存在一个我们看不见、但实际存在的异常功能环路。家属常认为患者的病是自己想出来的，对于这类家属，我们怎样才能让其了解，患者的脑内确实存在一个环路，而且此环路真的会失去控制，很自动地联想？此时更体现出心理治疗中健康教育的重要性，病人的治疗动机非常重要。

遗传会影响神经发育。若将神经网络的发育比喻为修高速公路，那么修路的速度和网络的构建会影响处理交通的速度。所以遗传是决定我们胚胎期、围产期、儿童青少年时期神经发育和分化过程中“硬件”系统的建设质量和信息交流是否良好。如果是有障碍的，后天环境因素与心理社会因素再一触发，“道路”就会出现“超载”;一旦信息过载，处理不下来，久而就会出现神经功能的失调，从而出现强迫症状。

3.环境因素与强迫症的关系

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围产期负性事件，比如慢性缺氧、母亲的躯体疾病、早期脑损伤及其他高危因素，使大脑在早期受到影响。神经发育问题与许多精神疾病有关，包括精神分裂症及一些其他的精神疾病，双相障碍有时也可成为危险因素。所以围产期负性事件对心理健康是一个早期的潜在暴露因素。

那么强迫症到底是心理疾病还是脑部疾病呢？应激是一个很重要的打击因素。心内冲突的原型和心理冲突的变形的概念提到，神经症与强迫症就是原来心理冲突时间长了，对原来心理创伤事件的负反馈发生变形。实际上，他解释了一种转化过程，但是转化的机制来自神经信息学，也即应激导致障碍，环路超负荷，最终导致障碍患者信息整合的功能失调，出现强迫症状。

神经性炎症也需要我们的注意。儿童青少年中的一种强迫，是变形菌感染引起的自身免疫性疾病。变形菌感染产生一种自身抗体，这种抗体作用于机体或组织（比如皮层下丘脑）中，使患者出现一些强迫症状。

环境因素与强迫症的关系，就是易感因素加上环境因素相互作用，诱导出现强迫症。

4.神经认知网络的研究

瑞典Christer Allgulander教授提到，焦虑障碍的疾病负担在所有精神疾病中位列第四。强迫症的疾病负担也很大，治疗时间长，药物治疗同时还要接受心理治疗。神经认知网络研究对解释强迫症提出了挑战，科学家所看到的、研究的问题与临床医生所看到的问题还有很大的差距。科学家看到易感基因、脑部结构、某些脑区被激活、某些被抑制；我们医生看到的是各种各样的强迫症亚型，是什么因素导致，它们又是怎样转变过来的，这就涉及神经网络的问题。所以我们的大脑是一个非常精密、高效、快速处理的“计算机”,也就是我们大脑功能网络的作用。

现在的神经网络研究，将大脑网络分为三个部分：任务网络、静息态网络、默认网络。所谓任务网络，我们在从事一项工作或目标时，只要你的意识参与，需要高度的注意力，就是我们的任务网络在工作。而三种网络间存在竞争关系，任务网络活跃时，其他的就处于比较安静的状态。所以强迫症是涉及大脑网络之间的、脑整合功能的异常。可见，强迫症是一种神经认知障碍。精神科与大医学脱节，就因我们无法说清机制。

神经认知是我们大脑处理信息的能力，哪些区域该关闭，哪些区域该激活，我们该形成怎样的决策？强迫症是各个认知网络加工之间出现整合障碍，即认知网络之间的加工出现了冲突而无法整合，形成一个统一的指令。此时，病人往往感觉好像有两个意识在活动。如果病人描述的不是很准确，而医生理解的不到位，经常会被认为是精神分裂症。有些患者将此比喻为心魔（与意识活动对抗的控制力量，不受控制的行动意向）。

实际上默认网络就是我们下意识的活动。平时当我们有任务时，该网络处于抑制状态；当我们的抑制状态解除后，默认网络就变得活跃起来。

强迫症的认知网络异常主要表现为：任务网络超载，默认网络代偿性激活；网络的整合障碍，多点竞争性激活；任务网络神经元信息加工效能下降。

强迫症会有明显的知觉障碍发生。因此，强迫的焦虑与激越的焦虑有很大不同。强迫的焦虑，焦虑点具有明显的节点，比如血、病菌。它激活的是一连串的相关网络。另一个不同点就是患者一定要通过某种行为才能缓解，比如清洗、摆放、检查；患者通过强迫行为才能缓解焦虑。但这种行为使得焦虑被强化，也就是行为治疗中的负性强化。当一种行为能够减轻痛苦时，这种行为会被强化。

5. 神经认知网络之间的竞争

优势网络是使用强度最大、频率最高的功能网络。但当我们出现某种功能减退时，会出现效率下降、能量下降、速度减慢，所以整合性受到很大影响。任务网络的作用是目标任务的信息加工。而默认网络可支持目标任务的完成，暂时抑制，能量向任务网络导向，保障任务目标的实现。当完成任务时，无关信息会被抑制。

强迫症患者最大的问题是不能停止目标任务，而无关信息又不能被抑制，反复地侵入到大脑中。所以现代神经认知加工提出两个概念，一个是兴奋性的认知加工：即激活个体的注意力，让个体专注执行力、决定力；这是很重要的认知功能。另外就是抑制性的认知加工：即个体能够不受干扰；抑制性功能是一种很重要的神经认知功能。因为儿童的抑制性认知加工不成熟，而青春期抑制性认知加工发育也比较晚，因此儿童没有成人那么静得下来。所以抑制性认知加工是很重要的一种功能。强迫症患者功能受损后，患者无法排除干扰，不能够抑制与当前任务无关的其他事情。

目前来看，强迫症会表现出一定认知过度的问题。强迫症患者往往表现出一种比较僵化、固执的人格，坚信自己的认识是正确的，不太灵活，不太容易转化。所以很多强迫症比较难治并不是由于病难治，而是由于患者的人格很固执，甚至带有一定的偏执。

强迫症的认知功能与多巴胺、5-HT与谷氨酸能均有关。多巴胺功能与我们的高级认知功能有关。我们的注意力、记忆力、执行功能、决策力都与多巴胺功能关系密切。5-HT系统和我们的抗干扰能力、专注力、坚持性、意志力有关，所以强迫症病人会出现意志力减退，因此强迫症是一种认知障碍，同时也认为是种意志障碍。意志心理有其生理机制，具有神经认知基础。意志力需要我们的高级认知功能。

二、基于神经认知网络：强迫症最新临床研究

1. 舍曲林的作用

SSRIs作为一线药物，它的独特之处在于对多巴胺的作用。而多巴胺最重要的作用就是提高注意力与抗疲劳能力。很多病人在强迫症治疗过程当中逐渐恢复工作、学习生活，可见其认知功能的强化。中等剂量的舍曲林就可以有多巴胺能力的激活，此为高级认知功能的神经生物学基础，所以该药可以调高注意力与学习能力。现在证明，该药在儿童青少年中的安全性与耐受性也较好。舍曲林和氯丙咪嗪，可作为儿童或青少年强迫症患者长期治疗的首选药物，所以我认为该药还是比较安全的。

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一项以人群为基础调查**居民强迫症的患病率、发病率以及共病情况的研究，研究数据来自**卫生研究所数据库，样本为2000-2008年间接受门诊或住院治疗的强迫症患者，诊断标准为ICD-9-CM,研究结果如上图所示。因调查对象为已经就诊的病人，所以强迫症的发病率与患病率均比较低。实际上强迫症从出现症状到第一次就医，平均经历5——7年时间；所以该病是一种隐匿的疾病。

2.共病情况

强迫症有单纯的强迫症，也有共病焦虑、抑郁、双相障碍、甚至精神分裂症的。某些患者出现强迫症以后，会伴有典型的精神分裂症症状，但该类情况比例不高。强迫症的第一大共病为抑郁症。这不仅因为在神经生物学上与5-HT递质有关系，同时还因为强迫症病人的生活质量、心理社会因素、生活满意度也明显偏低。所以强迫症可以共病原发性抑郁，也可以继发于强迫症治疗过程中，伴随继发抑郁。

3.治疗进展

检索1966年-2011年1月间发表的关于对儿童青少年强迫症治疗的英文文献，并进行系统比较，发现25篇文献符合入选标准。文献当中使用的抗强迫药物是舍曲林和氯丙咪嗪，两者被认为可作为儿童及青少年强迫障碍长期治疗的首选药物。当然氯丙咪嗪现在还不作为首选药物，被认为存在药物副作用风险。所以对于儿童及青少年，舍曲林是安全性及耐受性都比较好的首选药物。现在氟伏沙明也被批准了儿童及青少年强迫症的适应症。

三、强迫症相关权威指南更新

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儿童青少年强迫症若不及时治疗，会严重影响患者随后的学业、就业、婚姻等。APA强迫障碍治疗实践指南2013更新版推荐SSRIs或者氯丙咪嗪为治疗强迫障碍的一线用药。药物选择首先应基于诊断。典型强迫症很好诊断，但强迫症诊断应注意与精神分裂症区分，注意发病的过程与发病前的情况。另外，还应根据症状严重程度与共病的情况来选择抗强迫药物。

安全性方面，强迫症药物治疗剂量要比抗抑郁、焦虑的剂量大。但也不是绝对的，视个体对药物的反应差异而定，而个体差异与遗传因素有关。舍曲林一般为100——200 mg/d,若是比较严重的患者，或病程比较长的话，可选择200 mg.即使200 mg剂量被认为在18岁以下儿童青少年中也基本上是安全的。其他的如帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀也均为中至大剂量对强迫症的持续改善有效。强迫症治疗中，药物疗效的出现比治疗抑郁症更慢一些。如果抑郁症使用药物2——4周可起效的话，强迫症可能需要4——6周。所以前期治疗更多的强调健康教育，提高药物依从性，才能保障病人的改善。

2011年8月FDA药物安全委员会指出，由于西酞普兰可能会引起有临床意义的QTc延长，FDA没有批准西酞普兰、艾司西酞普兰用于治疗强迫症。对于大于60岁的患者，西酞普兰的最大推荐剂量是20mg/d.所以西酞普兰、艾司西酞普兰对焦虑抑郁是有适应症的，但对强迫症目前没有明确的适应症。所以在临床应用当中，考虑安全性，还是应将有适应症的作为首选药物。

SSRI类药物中，舍曲林是对体重影响最小的，帕罗西汀引起体重增加的可能性最大。

《2014 加拿大临床实践指南——焦虑障碍、创伤后应激障碍与强迫症的管理》中推荐用于治疗强迫症的药物有舍曲林、氟西汀、艾司西酞普兰、氟伏沙明、帕罗西汀。指南中艾司西酞普兰也被作为一线治疗药物。FDA未将艾司西酞普兰作为一线药物。临床实践中，我们根据病人的情况、年龄、严重程度等来选择适当的药物进行治疗。剂量滴定的过程要注意早期的副作用，特别是前两周非常重要。

被纳入2014加拿大指南的一线药物中，舍曲林是研究数据最多的药物之一，舍曲林与氟西汀是被研究数量最多的两种。治疗当中医生更强调疗效与安全性。因此，我们需要基于临床和循证的研究数据，指导我们的临床治疗。在强迫症治疗当中，有时会使用抗精神病药物，我们对于合并使用抗精神病药物比较慎重，但有指定适应症时是可以考虑的；但联合用药时，要考虑药物副作用，不能随便选择。