除了评价患者心功能以外，还有其它方面可以反应心衰病情的进展，包括症状恶化（NYHA分级加重）、病情加重需增加药物剂量或其他药物、因心衰或其他原因住院治疗及死亡。

二、慢性心衰处理策略

（一） 药物治疗

1、降低死亡率的药物

指南推荐心衰药物治疗“金三角”

这3类药物都能明确降低心衰患者 的死亡率和心衰住院率，我们在治疗中经常联用ACEI/ARB与β受体阻滞剂，当疗效不理想时加用醛固酮拮抗剂MRA。此外，美国研究发现肼苯哒嗪联用硝 酸酯可使非裔美国人死亡率降低43%，心衰住院率降低33%，所以肼苯哒嗪+硝酸酯也成为了心衰指南推荐的药物。

ACEI/ARB 指南明确指出，所有LVEF下降的心衰患者需首选且终身使用ACEI，各种ACEI类药物无明显差别，选用哪种都可以。目前ARB被作为一类降压药，其适应症与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者，作为次要治疗选择，也有专家认为心梗后发生心衰或使用ARB降压的心衰患者可首选该药，当前只有坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦的循证医学证据较为充分。

β受体阻滞剂 慢性心衰患者长期交感神经系统过度激活致心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，长期应用（3个月以上）可改善心功能，提高LVEF，；治疗4——12个月，心肌重构延缓或逆转，达到延长患者寿命的效果。在慢性收缩性心衰大型试验中，比索洛尔、琥珀美托洛尔与卡维地洛可使患者病死率相对风险分别下降34%、34%与35%，推荐心衰患者使用这3类药物。阿替洛尔的循证医学证据不足，临床试验显示该药无法明显改善患者死亡率。适应症是有症状或曾经有症状的NYHA II——III级、LVEF下降、病情稳定（病情紧急者使用利尿剂缓解症状）的慢性心衰患者。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。倍他乐克缓释片已有较多循证证据，部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡，完成调整后改用缓释片。β受体阻滞剂治疗心衰要达到最大可耐受量，以心律降至55——60次/min为标准，或按照指南推荐的目标剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2——4周剂量递增1次，剂量增加过程需个体化。

醛固酮受体拮抗剂（MRA，ARA） 醛固酮可***促进心肌细胞外基质纤维增生，心衰患者醛固酮生成及活化增加，与心衰严重程度一致。长期应用ACEI/ARB可降低起始醛固酮，但后期会出现“逃逸现象”，即代偿性醛固酮增加，此时单用ACEI对降低醛固酮效果不理想，必要时加用醛固酮受体拮抗剂。RALES、EMPHASIS-HF及EPHESUS研究表明螺内酯或依普利酮使患者死亡率降低15%——30%。适用于NYHA II-IV级、LVEF≤35%的患者，尤其是使用ACEI、β受体阻滞剂后效果不理想的患者；急性心梗后LVEF≤40%、有心衰或糖尿病的患者也可直接使用。肾功能不全（男性Cr＞2.5 mg/dL或女性＞2.0 mg/dL，或eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）及血钾＞5 mmol/L的患者不宜使用MRA。启动治疗后3天、1周监测患者血钾及肾功能，前3个月至少每月检查1次。

肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯 该组合可作为黑人患者的首选药物。国内患者在其他药物效果不理想或ACEI禁忌症时也可选用该组合。

2、改善症状的药物

改善症状的药物包括利尿剂、血管扩张剂、***、伊伐布雷定、多不饱和脂肪酸及中药治疗。

*** 多年前，***曾是一线心衰治疗药物，此类药物可改善心衰症状，提高患者生活质量，但对死亡率无明显影响，因此目前已退居二线地位甚至更低。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后LVEF≤45%，持续有症状或快速心室率房颤的患者可选用***药物。

ω-3多不饱和脂肪酸 欧洲研究显示，ω-3多不饱和脂肪酸可轻微降低患者死亡率，对住院率影响不明显，因此欧洲指南将此类药物作为二级推荐，我国指南也推荐慢性心衰患者加用此类药物。

伊伐布雷定 该药作用特点是单纯减慢心律，不影响心肌收缩力和房室传导。适用于不能耐受或不适合β受体阻滞剂及使用足量β受体阻滞剂后心律偏快（＞70 bpm）的患者。

3、有争议的药物

他汀不单独用于HFrEF患者。肾素抑制剂对心衰患者无肯定疗效，不与ACEI/ARB、MRA合用。口服抗凝剂、抗血小板药物不作为常规推荐，合并房颤的患者可视病情选用。辅酶Q10、曲美他嗪与左卡尼丁等营养药可以使用，但因存有争议而不作为推荐使用。激素类不推荐使用。

4、不建议使用的药物或组合

胰岛素增敏剂可能引起体液潴留、加重心衰，非甾体抗炎药和COX-2抑制剂也可能导致水钠潴留而加重心衰，应用此类药物时需注意加强利尿剂的使用。ACEI+ARB+MRA三药联用可致高血钾与肾功能恶化。

（二）非药物治疗

CRT/CRT-D是目前降低心力衰竭死亡的最重要的非药物治疗手段，适用于心功能II级且LVEF＜30%、心功能III-IV级且LVEF＜35%及QRS波群呈LBBB且＞150 ms的患者。

慢性心衰、LVEF降低、曾发生过心脏停搏、室速、室颤的患者可植入ICD进行二级预防，LVEF＜35%、长期优化药物治疗后心功能NYHA II-III级、预期生存期＞1年、心梗后40天以后的患者可植入ICD进行一级预防，但治疗成本较高。

三、急性心衰处理流程

2015年5月21日，欧洲心脏学会（ESC）心衰委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合发布了《急性心力衰竭院前和院内管理指南》，强调了急性心衰患者管理中的治疗时间（time-to-treatment）概念，对我们的临床工作有一定指导作用。

中国指南针对心衰本身的处理进行了介绍，例如何时使用IABP，欧洲指南有助于我们更好的整体把握临床实践。

※ 非药物治疗

超滤疗法使用条件：①容量负荷过重引起肺水肿或严重的外周组织水肿；②严重低钠血症（血钠＜110 mmol/L）；③肌酐＞500 umol/L或负荷急性血液透析指征；④利尿效果不好。

呼吸机辅助呼吸主要以无创性为主，适用于呼吸困难以纠正的早期呼吸衰竭患者及呼吸频率≤25次/分、能配合呼吸机通气的患者。

主动脉内气囊反搏IABP适用于急性心梗合并心源性休克、急性心梗合并机械并发症（室间隔穿孔、二尖瓣返流）及心肌缺血合并严重肺水肿的患者。冠心病左主干或等同病变选择PCI或CABG治疗，瓣膜病患者选择换瓣手术。