骨科收治一名多发伤患者，要求麻醉科会诊，病情如下：

一般情况：

女患，63岁，体重49kg，因“颈双上肢骨盆及右髋左前臂剧痛伴短暂昏迷1小时”急诊入院（系交通事故肇事逃逸，自醒后被路人发现后通知病人家属并120急诊***）；

现病史:

病人于1小时前可能不幸遭遇交通事故伤肇事逃逸，当时昏迷约半小时，伴逆行性遗忘，自醒后被路人发现后通知病人家属并120急诊***，病人头额部血肿，诉颈痛伴双上肢不能活动剧痛，胸痛，下腹部疼痛，右髋剧痛，右前臂肿痛，未经当地处理，门诊作头颈胸腹骨盆右髋CT示：头皮血肿，枕骨髁骨折，枢椎椎板骨折伴骨折块游离在椎管内，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，骨盆骨折，双髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髋臼前内侧骨折，右股骨转子间粉碎性骨折。腹部彩超示：胆囊结石。胸片、腰椎正侧位片、骨盆片、右髋正位片、右尺桡骨正侧位片示：双肺无活动性病变，无液气胸，左肾被膜下血肿，骨盆骨折，右股骨转子间粉碎性骨折，右尺桡骨远端双骨折。病人存在继发损伤致高位截瘫甚至危急生命，建议病人转上级医院治疗，病人家属决定于本院治疗。请示科主任，决定收外科ICU病房，行导尿、颈托外固定、右尺桡骨骨折手法整复小夹板外固定、右胫骨结节持续骨牵引。门诊以"头颈胸骨盆右上下肢外伤"收住院。病人诉全身受伤处剧痛，精神差，未进食水，大便正常，小便导尿尿常规示镜下血尿，血常规wbc20x10^6/L，hb106g/L,乏力，睡眠差。
既往史：

有糖尿病病史及高血压病史，未正规治疗，无药物及食物过敏史。

体检：

体温：35.5℃,脉搏:72次/分,呼吸:17次/分,血压:96/51mmHg。神清，烦躁，表情痛苦，全身多处皮肤擦伤，额顶部头皮血肿，颈枕部及双上肢剧痛，左侧胸部挤压痛，双肺呼吸音清晰，心律齐，无明显杂音，腹平软，肝脾正常，骨盆挤压分离试验阳性，右髋曲屈外翻畸形，拒动，伴骨擦音感，右前臂肿胀畸形，伴骨擦音、感，末梢血运正常。

门诊资料:

头颈胸腹骨盆右髋CT示：头皮血肿，枕骨髁骨折，枢椎椎板骨折伴骨折块游离在椎管内，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，左肾被膜下血肿，骨盆骨折，双髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髋臼前内侧骨折，右股骨转子间粉碎性骨折。腹部彩超示：胆囊结石。胸片、腰椎正侧位片、骨盆片、右髋正位片、右尺桡骨正侧位片示：双肺无活动性病变，无液气胸，骨盆骨折，右股骨转子间粉碎性骨折，右尺桡骨远端双骨折。镜下血尿，血常规wbc20x10^6/L，hb106g/L。
初步诊断:

1.多发伤：脑外伤一级伴头皮血肿；颈椎骨折伴颈髓损伤；多根肋骨骨折；肾挫伤，被膜下血肿；骨盆骨折，双髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨骨折；右股骨转子间粉碎性骨折；右尺桡骨远端双骨折；创伤性休克代偿期；口腔外伤；

2.Ⅱ型糖尿病

诊断依据:

全身外伤史，局部症状及 骨折专有体征，X线CT彩超结果，均支持诊断。

鉴别诊断:

由X线片可知，右股骨无骨质病理性破坏，与病理性骨折相鉴别。颈椎CT结果与颈髓震荡伤及颈髓横断伤相鉴别，但颈椎骨折继发颈髓血肿有待进一步检查及病情发展相鉴别。失血性休克有待病情进展观察。肾破裂有待进一步观察。
诊疗计划:

（一）检查计划：

完善诊断相关检查及必要的术前后相关检查等。

（二）治疗计划：

1.颈托制动防止继发性颈髓损伤，导尿观察肾损伤病情变化，心电监护及观察末梢血氧饱和度监测，告病危，注意观察神志瞳孔变化及呼吸运动变化，注意观察腹部病情变化，右前臂骨折手法整复小夹板外固定，密切观察双上肢感觉运动变化，右胫骨结节持续骨牵引，注意右下肢末梢循环血运变化，待病情稳定后，拟行颈椎及右股骨骨折切开整复内固定治疗。

2.头孢替唑钠预防感染。

3.对症止痛、活血化瘀、激素及脱水和神经营养及必要时扩容输血抗休克等治疗。

4.功能锻炼，及其它综合治疗。

麻醉科初步会诊意见：

目前血糖值偏高，血压偏高，肝肾功能不正常，D2聚体高，复合伤长期卧床多处骨折，麻醉选择存在一定难度，需要权衡利弊。当务之急需要调血糖，降血压，预防栓塞等治疗，待病人体温正常，血象值正常方考虑手术麻醉，目前严密观察患者病情，选择影响肝肾功能小的药物，等待手术时机。

麻醉科科内讨论时主要有两种意见：

1.全麻——患者复合伤，全身多处骨折（枕骨髁骨折，枢椎椎板骨折伴骨折块游离在椎管内，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，骨盆骨折，双髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髋臼前内侧骨折，右股骨转子间粉碎性骨折），加上患者糖尿病高血压肾功能不全等，做全麻最为稳妥；

2.椎管内麻醉——正因为如上原因，所谓大道至简，选择小剂量腰麻，患者既止痛又对循环影响不大，尤其适合此患者，若腰麻困难，可以置管实施硬膜外麻醉，尽量减少影响肝肾功能的药物使用，使麻醉安全简便有效。

患者在骨科调整治疗20日后入室，在护士协助下侧卧位实施椎管内麻醉（L3-4腰硬联合），用10毫克左布比卡因实施腰麻后置管备用，麻醉效果优，术中左桡动脉穿刺置管测压监测实时血压，静脉给予**2毫克，右美托咪定泵注及硝酸甘油泵注改善心肌缺血，手术方式：右股骨转子间切开复位加内固定术，历时75分钟。术中输液共1000毫升，生命体征平稳，术毕PCEA回ICU继续监测。术后随访未见麻醉后相关并发症发生。

感想：

多发伤患者的麻醉在麻醉方式选择上应根据患者实际情况而定，若急诊入室循环不稳定，气管内插管全麻为佳，饱胃者需清醒气管插管防止反流呼吸，此例患者因需要骨科牵引及原发病（糖尿病高血压）治疗调整，采用胰岛素治疗及服用降压药治疗，术前生命体征尚平稳，肝肾功能轻度异常，可以实施全麻或者椎管内麻醉，因患者颈椎及多肋骨骨折，插管时可能加重病情，在旁人协助下安置侧卧位（必要时监护下给予小剂量镇痛药），实施椎管内麻醉优于实施全麻，即使在纤维喉镜下插管也不能保证颈椎安全无虞。实施椎管内麻醉需采用小剂量腰麻，平面不够硬膜外补药，尽量静脉不使用肝肾损伤药物。术中监测实时血压，使血压在合适范围，避免长时间低血压；术后抗凝治疗。

大道至简，知易行难；大道至简，悟在天成，愿吾辈麻醉人知行合一，得到功成。