咳嗽是一种基本的生理保护机制，能清除咽部和整个呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和异物。同时又是呼吸系统疾病特别是肺炎的一种常见临床症状之一。但是，在儿科，常常会遇到不以咳嗽起病的肺炎，临床易于误诊。本篇拟通过2个临床儿科病例，为大家聊聊这个话题。
病例回顾

例1:患儿，男，46天。

主 诉：阵发性青紫、涂沫5天。

现病史：患儿于5天前发现进食后不久出现青紫，呈发作性，历时数分钟缓解，每天发作2-3次，有时见口中吐白色泡沫，无发热、咳嗽、流涕等症状，无喘息及呼吸困难。未给予药物治疗，近2天来发作次数增多，每天4-5次。因诊断不明来我院就诊。收入我科住院观察治疗。患儿自发病以来时有溢奶或吐奶，否认呛奶史，大小便无异常。

既往体健，患儿系G1P1，妊娠40+2周顺产出生。生时无窒息，无紫绀，无脐带绕颈，羊水清。出生时体重3.50kg。生后母乳喂养。

入院体检： T：36.5℃ P：120次/分 R：30次/分 BP：未测 WT：4.50kg 。男性患儿，发育正常，营养一般。**反应可。查体欠合作。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，前囟平软。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染明显，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻未见异常分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，咽部无充血，增殖体无肿大。颈部对称，软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，三凹征阴性。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心律120次/分，心音有力，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，肝脾不大，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。吸吮反射、觅食反射、吞咽反射及拥抱反射正常引出。

辅助检查：血常规：血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:60.5% ,L:32.8%,Hb:126g/L, PLT:116×10^9/L；CRP:11.6mg/l；PCT0.76ng/ml;血糖：5.40mmol/L。 X线：双肺门影浓，沿肺纹理可见絮状分布影。胃部彩超提示轻度胃食管反流。

初步诊断：1.支气管肺炎。2.婴幼儿胃食管反流

入院经过：入院后给予头高位右侧卧床，哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰及支持对症等综合治疗。患儿症状明显改善，共住院7天，痊愈出院。

例2:患儿男，5岁，学龄前儿童。主因反复发热7天在外治疗无效来诊。7天前无明显诱因出现发热，体温39°C-40°C之间，伴畏寒、寒颤，无惊厥史，不伴咳嗽、咳痰症状，无腹泻、呕吐史。病后在当地治疗（具体不详），不见好转，因在当地卫生院诊断不明而转来我院就诊。

查体：咽部充血不著，双肺无明显干湿性啰音。心腹（-），神经系统查体未见异常。

辅助检查：血RT+CRP+SAA+MP-Ab:WBC:19.80×10^9/L, N:60.5% ,L:32.5%,Hb:116g/L, PLT:316×10^9/L；CRP:33.6mg/l；SAA:＞500mg/L；肺炎支原体IgM抗体：阳性。尿常规：（-）。胸片示右侧中外带大片状高密度阴影，边缘模糊，双侧肋膈角锐利。诊断为肺炎支原体肺炎。

住院期间给予头孢曲松钠、阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰治疗，3天后，体温逐渐恢复，正常后未再发热，共住院10天，阿奇霉素治疗2个疗程，带阿奇霉素分散片巩固治疗3天，出院。

讨论：

肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。时至今日，作为儿科常见病的肺炎，每年仍可导致约140万儿童死亡（其中99%的死亡发生在发展中国家），是儿童死亡的第一病因。典型肺炎临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿啰音为主要表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，回顾性调查表明，小儿肺炎为中国小儿第一位死亡原因。

文献报道肺炎全无呼吸道症状多见于高龄患者,文献认为与老年人正常生理功能减退,气管黏膜净化功能减弱,咳嗽中枢受抑制以及免疫功能低下有关。不以咳嗽起病的小儿肺炎可能与此类似，与小儿正常生理功能发育不完善，气管黏膜净化功能减弱,咳嗽中枢发育不完善或受到抑制以及免疫功能低下有关。例1系46天婴幼儿人群，不以咳嗽起病的肺炎的发生还与胃食管反流密切相关；例2为学龄前儿童。无咳嗽肺炎的发生还与病灶部位相关。

值得注意的是，胃食管反流在婴幼儿人群十分常见，绝大多数属于生理现象，通常开始于2-4周，高发期在4个月，可能持续1-2岁。该病主要治疗药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生儿与婴幼儿期，尚处在探索阶段，故对婴幼儿临床应用时要慎重。

①氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱）(Bethanechol)：拟副交感神经药 ，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8.7mg/m2体表面积。临床应用时需密切观察药物不良作用。

②多潘立酮：儿童口服:每次每公斤体重0.3mg，每日3-4次。1岁以下儿童由于血脑屏障发育不完善，故不能排除对一岁以下婴儿产生中枢副作用的可能性。近年来发现该药可能引起心脏相关风险，国外报道本药静脉注射可出现心律失常；国内贾庆文等综述文献指出（贾庆文，李莉，添月洁.多潘立酮的心脏不良反应文献综述.药物流行杂志，2012,21（11）:573-575）：应加强对多潘立酮心脏不良反应的监测，心脏传导间期延长、电解质紊乱、有充血性心衰等基础心脏病、老年男性等易感人群，以及合用 影响心电活性药物时要慎重。为安全计，国家药监局已发出通知，儿科不再推荐应用。

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原。儿童肺炎支原体肺炎，起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可低热或无热。例2可能是一个特例。该病涉及临床的病原学诊断、抗菌药物合理应用、难治性肺炎诊治及其预后和远期管理等问题，已成为儿科实践和研究热点。肺炎支原体肺炎早期肺部体征往往不明显，临床上如怀疑MPP，应及时行胸部X线检查。胸部CT 检查较普通胸片可提供更多的诊断信息, 同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别，但需要严格掌握CT检查的适应症。影像学检查配合病原体抗体检测有助于诊断，指导治疗。

无呼吸道症状的婴幼儿肺炎发病率目前文献尚无统计率,但病情隐匿，易于误漏诊，应引起儿科医师高度重视。提高对无咳嗽症状的小儿肺炎的认识，是早期诊断治疗的关键。要减少无咳嗽症状的支气管肺炎的误诊,儿科医生要重视发热病人,持续或反复高热、呼吸和心律增快的患儿应注意肺炎诊断，早期影像学检查对诊断无呼吸道症状肺炎具有很大价值。

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参考文献
1.中华医学会儿科分会呼吸学组 《中华实用儿科临床杂志》编集委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识2015版.中华实用儿科临床杂志，2015,30（17）:1034-1038
2.中华中医药学会.儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识（2017）.中国实用儿科杂志.2017.32(12):881-885
3.苟鹏.年长儿无呼吸道症状肺炎16例误诊分析.职业卫生与病伤 , 2009 , 24 (5) :317-317
4.王久伶，王晶. 无呼吸道症状的社区获得性肺炎282例临床分析.西南国防医药， 2009，9：872-874