例一

女，17岁，因乏力伴下肢畸形5年入院。入院前5年出现乏力、下肢X型。双膝X线示骨质疏松。入院前3年轻外伤后致左股骨骨折，治疗骨折同时行左膝关节矫形术，术后左下肢较右侧短2 cm。入院前2年行右股骨膑上截骨术。其间发现甲状旁腺激素升高，遂转我院。既往视物模糊。6年前诊为“青光眼”，手术治疗后视力无改善。本人足月顺产。生长发育正常，因眼疾小学辍学，月经正常。父母体健，非近亲结婚，育有3女1子，二女三女患病，余体健，家族中无类似疾患者。体格检查：身高134cm，体质量49 kg.蹒跚步态，双眼斜视，牙齿稀疏，牙釉质发育不良。心肺腹无异常。下肢呈“X”型，肌力及肌张力正常。实验室检查：血、尿、便常规正常。肝肾功能正常。血Ca 1.99 mmol／L.P 1.48 mmol／L，K 3.5 mmol，L，Na 139mmol／L，ALP 396 U／L，PTH22.5 pmol／L。血气分析pH7.16，TC02 12 mmol／L，BE-13.7 mmol／L。24 h尿Ca 513mg。P 1304 mg。尿酸化功能：pH 5.2，HCO3- 2.8 mmol／L，TA 41.5 mmol／L，NH4+ 47.5 mmol／L。尿蛋白、尿糖和氨基酸正常。全身骨骼X线片示骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁不清。腰椎“夹心椎”样改变，符合肾性骨病。腹部B超无异常。碳酸氢根排泄分数为27％，血HC03- 12 mmol／L，尿HC03- 2.8 mmol／L。

例二

女，16岁，例1的妹，因乏力伴下肢畸形5年入院。入院前1年行有膝关节矫正术，术后无改善。既往史、个人史、查体同例l。其恒牙始终未萌出，仅余数颗乳牙，双眼仅余光感。身高112 cm，体质量3l kg。实验室检查：血Ca 1.72 mmol／L，P 1.23 mmol／L，K 3.1 mmol儿，Na 139 mmol／L，ALP 533 U／L，PTH 21.7 pmol／L。血气分析pH 7.11，TC02 12 mmol／L，BE-15.9 mmol／L。24 h尿Ca 73.3 mg，P 103 nag。尿酸化功能：pH 5.8，HC03—0.2mmol／L.TA 16.8 mmol／L，NH4+36.9 mmoi／L。腹部B超示双肾实质回声略增强，欠均匀，未见结石及积水影。碳酸氢根排泄分数为28％，血HC03- 12 mmol／L，尿HC03- 0.2mmol／L。余检查结果同例1。

治疗

经碳酸氢钠2.0 g tid，枸橼酸合剂60ml tid治疗，仍存在严重代酸，且尿HCO3-排泄量增加。经补充活性维生素D3、钙剂和枸橼酸钾，3周后患者乏力明显减轻，行走步态改善。出院时酸中毒有所改善（血pH分别为7.265，7.162），继发甲旁亢得到纠正。血Ca仍低（2.04mmol／L，1.87 mmol／L）、血P、ALP无明显变化。例1尿钙无明显变化（24 h尿Ca 405 mg），例2较入院时显著增加（24 h尿Ca 347 mg）。

讨论

患者表现为身材矮小，下肢畸形，牙齿发育不良，视力受损；血气分析示严重代谢性酸中毒，而尿酸化功能、HCO3-正常，提示可能存在肾小管对HC03-重吸收障碍。给予碱负荷后。两患者HC03-排泄分数分别为27％和28％。当体内存在代谢性酸中毒时，若尿HC03-排泄分数>15％即提爪近端RTA。永久单纯性近端肾小管酸中毒（pRTA）可表现为身材矮小，肾小管酸中毒。眼部异常（青光眼）和智力障碍。此病与肾脏Na+-HCO3-共同转运体（k**l）的编码基因（SLC4A4）突变有关。这种突变降低了k**I活性使离子转运障碍致pRTA。在人类眼组织中有k**l mRNA和蛋白表达。因此推测眼部异常也与SLC4A4基因突变有关。据报道，常染色体显性遗传性远端肾小管酸中毒（dRTA）与SLC4Al基因突变有关，其临床表型和突变位点与pRTA不同。本文两患者均存在近端RTA，身材矮小并青光眼，故符合pRTA诊断。

患者骨骼和牙齿的发育异常叮能与长期慢性酸中毒有关。本病主要是对症治疗：需要大剂量的碱住药物而血pH很难恢复正常。同时补充活性维生素D及钙剂可以缓解骨骼异常，使身高得到部分改善。眼疾町择期手术，但疗效不好。