作为临床医生，我们比较熟悉的内分泌疾病主要包括糖尿病、甲状腺疾病、高血压及骨代谢疾病等。随着现代社会的高速发展以及社会老龄化的进程加速，这几类疾病的发病率逐年增加，其患病率甚至可以达到人群的30%.

20世纪初，由于激素检测技术的落后，人们对下丘脑垂体疾病的认识仅仅限于临床有明显表型的疾病，如激素分泌性垂体瘤库欣综合征和肢端肥大症；垂体激素分泌减少的侏儒症、席汉综合征以及具有典型的宦官面容的男特性功能低减等疾病。随着放射免疫检测技术的发展，自20世纪 70年代后期始，很多垂体激素尤其是下丘脑神经垂体分泌的皮克级的激素得以精确地定量测定。因此越来越多的下丘脑垂体疾病被大家所认识。由于下丘脑垂体疾病涉及解剖学、影像学、病理学、诊断学以及治疗学等多学科交叉领域，早在20世纪90年代末，欧美等发达国家的医生学者已经将下丘脑垂体相关疾病的研究和继续教育组织单独创立了神经内分泌学会[欧洲神经内分泌学会（ENEA）的活跃度相对比较突出].神经内分泌学会的会员涵盖了内分泌科、神经外科、儿科、放射影像科、放疗科、眼科、妇科以及核医学科等多学科领域的专家学者。因此，对于这类疾病的早期诊断和治疗，需要建立一个多学科的平台，提高大家对该类疾病的诊断和治疗认识，使更多的患者获益。

垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤，通常又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤之一，占中枢神经系统肿瘤的10%——15%.绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。随着垂体瘤检测水平的不断提高，近年来垂体瘤的发病有逐年增加的趋势。目前中国缺乏垂体瘤流行病学的调查资料。根据欧美流行病学调查，有症状的垂体腺瘤发病率是 75/10万——15/10万。在正常死亡病人尸检过程当中，垂体腺瘤发病率各家报道不一，从9%到65%不等。国外有一组研究表明，随机抽样选择100名正常人做鞍区的核磁共振检查，垂体瘤的检出率为16%——19%,说明垂体瘤的检出率是非常高的，只是多数患者没有表现出临床症状而已。正是由于患者的早期症状隐匿，导致很多患者就诊时，已经发展成为大腺瘤，失去了最佳的治疗时机。

以下就临床医生最常见的垂体瘤相关问题进行讨论。

1、垂体瘤常见临床症状

有很多医学生和进修医师最疑惑的问题就是：“下丘脑垂体疾病涉及面太广，患者初诊时主诉特别多，如何能够经过简单有序的问诊，在短时间内作出正确的判断？”是的，由于该类疾病的复杂性，患者主诉往往特别多，抓不住主线，造成第一次就诊时很难想到是下丘脑垂体疾病。其实每一类疾病都有其各自的规律，这一类疾病的问诊主要从“吃、喝、拉、撒、睡、性”这几个方面着手，每一个方面都仔细问诊就能从中发现端倪，找到诊断的出口。一般有经验的医生经过详细的问诊，诊断结果便会“八九不离十”.以垂体瘤为例，其临床症状分为以下4类：

（1）各种垂体激素分泌增多引起的临床表现。

（2）垂体瘤压迫周围细胞组织引起的相应激素分泌减少的临床表现：如肾上腺皮质功能低减可以表现为食欲下降、乏力、消瘦、低血压、低血糖、容易感冒等；甲状腺功能低减可以表现为怕冷、食欲下降、皮肤粗糙、脱发、便秘等，在儿童可以表现为痴呆、生长迟缓等；性腺功能低减可以表现为男性女性不育、**下降、女性月经紊乱甚至闭经、男性阳痿等临床表现；生长激素分泌减少，在儿童可以表现为身材矮小，在成人可以表现为身体脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎缩、衰老、自我认知程度下降、骨质疏松、抵抗力下降、性功能低减等。

（3）周围结构受压症状：肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，会表现为视力下降、视野缺损等，临床上患者通常会主诉经常被撞伤等；若是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵窦，会出现神经受压症状如上眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。

（4）垂体卒中：肿瘤在生长过程中由于血管**差或肿瘤血管的异常生长，在一定的诱因下，会出现肿瘤出血，瘤体组织的坏死。若是肿瘤完全出血坏死，肿瘤包膜破裂，会有剧烈的头痛、恶心呕吐甚至失明、昏迷，需要外科急诊手术处理。多数垂体瘤的卒中表现为不完全或部分垂体卒中，可以是轻度的头痛、恶心呕吐伴全身不适，不需要特殊处理，患者的症状会在几周内自行缓解，某些激素分泌型肿瘤的临床症状减轻。非完全性的垂体卒中常常被漏诊和误诊。垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育能力、学习和工作能力。垂体瘤的临床表现千差万别，患者首诊的科室也会相对分散，最常见的就诊科室为内分泌科、神经外科、妇科、眼科、皮肤科、骨科、男科以及皮肤科等等。在某些基层和专科医院，由于缺乏垂体瘤综合治疗的中心，患者往往辗转多个科室，长期得不到正确的诊断和治疗，从而贻误了病情，给患者造成了不必要的精神和物质的压力。

2、垂体瘤的分类

垂体瘤可以按照肿瘤的大小、是否分泌相关激素以及是否有海绵窦及周围组织的侵袭来分类。根据肿瘤大小的不同，垂体瘤分为垂体微腺瘤（直径<25px）、垂体腺瘤（直径≥25px）以及巨大腺瘤。根据分泌激素的不同，又可以分为激素分泌性垂体瘤和无功能腺瘤。根据周围组织的侵袭程度神经外科通常按照海绵窦侵犯的 knosp分级标准进行分级，神经外科医生常采用此分级评估手术疗效。垂体肿瘤的大小与治疗预后关系密切。大约70%以上的垂体无功能瘤是不需要治疗的，若没有相应的垂体功能低减的情况，临床上可以长期随诊。若在随诊的过程中出现相应的临床症状，如肿瘤生长速度加快、压迫了周围的组织（如视野缺损等）及垂体功能低下等情况可以考虑手术治疗。

3、激素分泌性垂体瘤的类型

激素分泌性肿瘤是垂体瘤中临床表现最为复杂、治疗方法的选择多样、临床预后转归各异的一类垂体瘤。根据激素分泌种类的不同，激素分泌性垂体瘤可以分为以下几种：

（1）泌乳素（PRL）分泌型垂体瘤。多数为女性患者，主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男特性功能低减，如**下降、阳痿和不育。

（2）生长激素（GH）分泌型垂体瘤。主要表现为巨人症（发生在骨骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手足粗大（穿鞋子尺码增加）、多汗、骨关节病变、腕管综合征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀、血压升高、血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠肿瘤等。

（3）促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤。主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹（身上紫红色的皮纹）。

（4）促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体瘤。主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌、心房颤动等。

（5）其他还有卵泡**素（FSH）或黄体生成素（LH）型垂体瘤，临床主要表现为女性月经紊乱、不育，男性主要表现为男特性功能低减、不育等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生，也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤，临床表现也有相应的混合症状。

4、垂体瘤的诊断

垂体瘤的诊断主要根据相应的临床症状、体征、垂体激素的检测以及影像学的检查等做出诊断。

垂体激素在很多实验室，甚至基层医院都已经能够检测。但是在临床诊疗过程中，往往过于依赖实验室检查，而忽略了垂体激素的分泌节律对取血时间的特殊要求，使得很多患者的激素测定结果无法判断。

在垂体分泌的激素当中，GH、ACTH和 PRL的分泌有明显的昼夜节律，并且都是应激激素。其中GH和 ACTH的临床取血时间应改为上午 8点（空腹），并且取血前应该在安静的状态下休息半个小时以上。而血 PRL的测定应该是在上午 10点至下午2点之间取血，严格讲，应该是在进食单纯碳水化合物的非饥饿状态下测定的 PRL结果为谷值，这样测定的值可以反应患者的非应激状态下的血清 PRL水平。

垂体瘤诊断方面，影像学检查是非常重要的手段。其中以鞍区的核磁共振（MRI）检查对垂体瘤的检出率最高。通过鞍区薄层（每1mm扫描1层）增强影像的 MRI检测，若结合动态造影 MRI检测，直径小至2——3mm的垂体微腺瘤也可以显像。尤其是对于 ACTH瘤、PRL微腺瘤的早期检出尤其重要。鞍区增强 CT显像对于部分垂体大腺瘤显像效果好，可以了解鞍底骨质的破坏程度以及蝶窦气化的程度。同位素标记的 PET-CT的鞍区显像对于疑难的 ACTH瘤的检出有一定的指导意义。

通过详细的临床问诊、体格检查、垂体激素的测定以及影像学的检测，垂体瘤的诊断不难确定。

5、垂体瘤的治疗策略

主要根据肿瘤的大小、是否分泌激素、肿瘤的侵袭性以及患者并发症的情况决定治疗方案。垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。治疗涉及的科室主要包括内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、影像科等。从国内外的回顾性临床资料可以看出，多科合作的垂体瘤治疗中心与单纯的专科治疗中心对垂体瘤患者的治疗效果相比大不相同。所以建议垂体瘤患者应该到具有综合治疗垂体瘤的医学中心诊治。

垂体瘤治疗主要包括手术、药物及放射3种治疗方法。正是由于没有一种方法可以达到完全治愈每一种垂体瘤的目标，所以各种治疗方法各有利弊，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。垂体瘤的手术治疗是传统的主流治疗方法。

自从20年前经口鼻蝶窦入路手术治疗垂体瘤的术式广泛应用于国内临床后，垂体瘤患者手术后的损伤感染病例明显减少，治愈率明显提高。近年来先进的神经内镜及神经外科***技术的应用，使得神经外科手术切除垂体瘤的比例明显提高。但是对于侵袭性垂体瘤，尤其是激素分泌性垂体瘤，术后的复发率仍然可高达50%以上，所以需要辅以药物及放射治疗。

关于放疗，由于垂体瘤属于高分化腺瘤，本身对放疗的敏感性较差，放疗后将近 70%——80%的患者出现垂体功能低减，降低了患者的生存质量，所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。

6、垂体瘤的药物治疗与效果

近年随着药物研发水平的不断提高，激素分泌性垂体瘤的药物治疗有了长足的进步。

对于垂体泌乳素分泌型肿瘤，现在的观点认为，90%以上的患者（无论是微腺瘤还是大腺瘤）都可以用多巴胺激动剂（短效制剂溴隐亭，长效制剂卡麦角林）控制 PRL水平，使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或药物不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压或患者不愿意接受手术治疗的泌乳素瘤病人，才选择手术治疗。在服用溴隐亭治疗期间，应该逐渐增加溴隐亭的剂量，直到血清 PRL降至正常以后，调整剂量长期维持治疗。对于有生育要求的患者，应该在怀孕后停用溴隐亭。孕期定期复查视野，直至产后恢复溴隐亭的治疗。对于怀孕后停用溴隐亭出现流产或死胎的患者，应该坚持服药，直到生产后调节溴隐亭的剂量。已经有大量的临床经验证明，孕妇服用溴隐亭期间所生的小孩尚未见明显的畸形和智力的障碍。

对于生长激素分泌型垂体瘤，近20年的主要进展是生长抑素类似物的应用。该药物的临床应用，使得 GH分泌型肿瘤的治愈率明显提高。近几年生长抑素类似物长效制剂如长效奥曲肽、索马杜林等用于临床，使得患者的依从性大为提高。术前应用该类药物可以迅速降低患者的血清 GH水平，减轻患者的症状、缩小肿瘤的体积，为手术彻底切除肿瘤创造良好的术前条件。生长抑素类似物用于 GH分泌型肿瘤的其他适应症包括：术后残余患者、放疗后GH尚未降低至正常的患者的过度治疗。应用生长激素类似物后，对于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暂停、控制不良的高血糖、高血压的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了术前准备治疗的机会。在欧美很多不愿意接受手术治疗的患者长期应用生长抑素治疗控制肿瘤，也达到了满意的治疗效果。生长抑素类似物用于促甲状腺激素分泌型肿瘤也取得了满意的治疗效果。应用药物治疗 GH分泌型垂体瘤后，现在已经公认，将 GH分泌型肿瘤患者的 GH水平降随机值<25μg/L或<10μg/L（服糖后的GH值），**（IGF-1）降至年龄匹配的正常人的水平是生化治愈的目标。生长激素分泌型肿瘤的患者不论接受何种治疗，都应该达到以下几个治疗目标：消除肿瘤，减少肿瘤的复发，GH达标，缓解临床症状，尽量保全垂体功能，提高患者的生存质量，延长患者的生存时间。

所有罹患垂体瘤治疗的患者，都应该终身随诊。术前术后定期（每 3——6个月）复查垂体前叶功能，必要时复查鞍区MRI,监控肿瘤的复发及生长情况。

随着年龄的不同，垂体前叶激素分泌的水平也不相同，所以术后半年至1年，应该根据患者的具体情况，每年做垂体激素的测定，根据情况替代已经低减的垂体激素。尤其是在有肾上腺皮质激素低减的患者，在应激的情况下（发热、劳累、疾病等）应该将强的松的剂量（通常替代治疗的剂量为 1.25——5 mg/d）增加至替代治疗剂量的3——5倍，以防发生垂体危象。其他激素的替代剂量一般是甲状腺激素（LT4）50——150μg/d,并且要在肾上腺皮质功能正常的情况下开始替代治疗较为安全。至于性激素的替代治疗，在泌乳素瘤的患者，由于肿瘤为性激素依赖特性，在药物控制泌乳素水平的同时，并不主张性激素的替代治疗。在其他原因导致的垂体功能低减的患者，补充男性激素时，应该监测血液中前列腺抗原（PSA）的水平，使之维持在较低的水平较为安全。垂体肿瘤手术或放疗后导致的生长激素缺乏，在儿童可以表现为生长迟缓，在成人 GH缺乏也会引起相应的临床症状（见垂体瘤的临床表现）。儿童患者在确认肿瘤没有复发的情况下，可以用 GH促生长治疗。在成人 GH缺乏的患者，若是经济条件允许，没有已经存在的肿瘤或明确的其他肿瘤的家族史，也可以用 GH替代治疗。国外已经有成人 GH替代治疗10余年的临床经验，国内在成人GH缺乏治疗方面才开始起步。随着 GH制剂价格的下降，更多的成人 GH缺乏的患者将会从中受益。

综上所述，垂体瘤是可以通过手术、药物和放疗等多种方法治疗，可以有效控制的一组神经内分泌良性肿瘤性疾病（恶性垂体瘤极为少见）。鉴于其生长部位的特殊性，在对患者进行诊断和治疗的同时，应该针对患者垂体瘤性质的不同特点，在多科室（内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、放射影像科等）密切配合下，根据患者的不同需求，制定出个性化的治疗方案。最终使患者的肿瘤得以切除。在终身随诊中，应当警惕肿瘤的复发，尽量保全患者的垂体功能，使升高的分泌激素降至正常范围，使降低的垂体激素替代至与年龄相匹配的正常范围，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。