昨天上午科室遇到一例未预见的困难气道，费九牛二虎之力最终以逆行气管插管术解决问题，细思极恐，现将全过程分享给同道们。

病例资料：

女患，55岁绝经期女性。因“绝经后阴道少许出血3天，检查发现子宫肌瘤1周”入院，既往1990年双侧输卵管结扎，2009年行甲状腺手术，术后一直未复查未用药。6年前发现子宫小肌瘤（未定期复查），重体力劳动后感阴道有物体脱出，近1年劳动明显减轻后阴道脱出物感消失，无尿频尿急尿失禁等。否认高血压冠心病、结核、肾炎等病史，否认食物药物过敏史，无家族遗传病史及传染病史，无外伤史，卖血2次，有慢性丙肝，未行抗病毒治疗。体检：体温：36.3℃，脉搏：78次/分，呼吸：16次/分，血压：140/80mmHg步入病房，双眼微凸，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，甲状腺未触及，颈部见12cm疤痕，心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛，耻上2cm疤痕，肝脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚经产型，外阴口可见宫颈，阴道畅，无出血，阴道壁未见裂伤，阴道前壁脱垂Ⅱ°、后壁脱垂Ⅰ°，宫颈肥大，Ⅰ°糜烂，无接触性出血，子宫前倾位，增大约9*7*6cm，质硬，活动尚好，无压痛，双侧附件区未触及明显占位性病变

门诊资料：2019.10.29号我院B超提示"子宫壁低回声肌瘤可能"（子宫前倾位，约78*58*57mm，肌层回声均匀，子宫前壁可见多个低回声、边界清，其中大者为54*47mm，内膜厚7mm，CDFI：未见明显血流信号显示，左侧卵巢19*18mm，右侧卵巢显示不清），白带常规正常

入院检查：胸片未报告明显异常，心电图：窦性心律不齐；B超提示：双侧颈动脉内中膜稍厚并右侧斑块，左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主动脉轻度返流，左室舒张功能减低，双下肢动脉可显示段斑块，TCT轻度炎症改变。血常规：WBC3.610^9/L、RBC4.3010^12/L、HGB130g/L、PLT9310^9/L↓、HCT38.3%、NEUT%67.10%，凝血全套：PT12.10s、INR1.01、APTT23.90s、TT12.60s、Fbg3.43g/L、D-Dimer0.02mg/L，肝功能：TBIL15.2umol/L、AST26U/L、ALT12U/L、ALB46.0g/L，肾功能：BUN5.16mmol/L、CREA36.7umol/L↓，电解质：K3.59mmol/L、Na138.9mmol/L，血糖测定：GLU4.87mmol/L，输血全套：HBsAb45.73mIU/ml↑余各项阴性，血型鉴定："B"RH阳性(+)阴性(-)糖化血红蛋白测定：5.4%，心梗三项：CK-MB<2.5ng/ml、CTnI<0.01ng/ml、MYO85.70ng/ml↑，尿常规、血脂无明显异常

诊断：1.子宫多发性肌瘤2.子宫脱垂Ⅰ°（重）阴道前壁脱垂Ⅱ°后壁脱垂Ⅰ°3.慢性宫颈炎

麻醉前常规访视患者后，发现患者有甲亢病史及甲状腺手术史，有慢性丙肝病史，腹部B超提示"肝囊肿"。甲状腺功能(三项）：FT37.00pmol/L↑、FT421.40pmol/L、TSH0.052uIU/ml↓，已请内分泌科会诊，1.指示行甲状腺B超检查，结果提示"甲状腺术后，甲状腺双侧叶实质回声不均，血供丰富；甲状腺左侧叶实性结节，右侧叶囊性结节"2.甲巯咪唑10毫克口服，每天两次；3.1个月后复查甲状腺功能。甲状腺B超结果请乳甲科会诊，未予特殊处理；麻醉科主任已会诊病人，患者心电图示窦性心律不齐，B超提示：双侧颈动脉内中膜稍厚并右侧斑块，左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主动脉轻度返流，左室舒张功能减低，双下肢动脉可显示段斑块，PLT9310^9/L↓，综上，患者ASA分级为2—3级，交代麻醉风险，患者及家属同意并签署麻醉同意书。

麻醉经过：入室开放周围大静脉补液，常规给氧去氮数分钟，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，咪唑安定2毫克，依托咪酯乳剂20毫克，顺式阿曲库铵14毫克，，5分钟后拟经口明视插管，直接喉镜发现会厌异常无法窥视且口腔咽喉部损伤，镜片上可见血迹，立即重新面罩给氧，吸引口腔分泌物和血液，准备可视纤维喉镜，试插3次但是无法找到声门，立即呼叫上级医生，并重新压氧，待饱和度上升至100%，直接喉镜辅助下纤维喉镜窥喉仍然失败，立即给予地米针10毫克静注，主任决定行逆行气管插管术，喉部消毒后16号穿刺针（斜面朝向头部）行环甲膜穿刺，成功后向头部置入并从口腔引出导丝，套入内径6.5mm加强型钢丝导管，导丝引导下推入气管内，气囊充气，接麻醉机控制呼吸，听诊双肺呼吸音清晰，接呼末二氧化碳波形正确，确认在气管内，气道处理完毕，术中静吸复合麻醉，吸入七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼丙泊酚，术中心电图偶尔出现室性波，未特殊处理。手术历时90分钟，术者实施了腹腔镜下全子宫切除术及双侧附件切除术及阴道前后壁修补术。术毕患者苏醒期出现频发室早，给予缓慢静脉注射利多卡因。术毕拔管后送ICU，用头孢第三代抗生素预防抗感染治疗，并给予能量支持等治疗；请心内科会诊，告病重。

笔者参与了这例困难气道的紧急处理，当时千钧一发之际，为了患者安全，集体简单讨论后决定放弃试插，原因如下：1，患者基础疾病复杂，有喉部手术史，具体术式不祥，按照患者描述应该是甲亢，行甲状腺大部分切除，但是患者此次就诊仍有甲亢症状——突眼，心律快，听诊第一心音亢进。经处理（甲巯咪唑10毫克口服，每天两次）至基础代谢率至1%开始手术，入室后心电监测即发现有室性早搏，甲亢原则上禁忌逆行气管插管术，但因其一次成功率高，体位要求低，插管过程中缺氧时间短且术者有继续手术的愿望，故此病例采用之。2，患者有慢性丙型肝炎，血小板偏低，凝血功能受损，插管窥喉过程中极易损伤，可视纤维喉镜多次窥喉失败除患者瘢痕挛缩解剖原因外，损伤出血乃主要原因。为避免喉头水肿及不可逆的损伤或长时间缺氧，立即终止试插，采用逆行气管插管术提高成功率以解决即刻问题。

未预见的困难气道仅次于恶性高热，给麻醉医生带来巨大挑战，2013年美国ASA困难气道处理指南将困难喉镜暴露定义为经过常规训练的有经验的麻醉医生应用直接喉镜多次尝试仍看不到声门的任何部分，将困难气管插管定义为有经验的麻醉医生在多次尝试下仍不能完成气管插管。而在处理流程上笔者更倾向于我国马武华教授的ABS流程。拿本例为例，未预见的困难气道，首先寻求帮助（A），用声门上工具通气（B），若通气成功则恢复自主呼吸（S1)下插管。若失败，行环甲膜穿刺或切开或气管切开（S23）。此流程给临床医生提供了一种安全简单快捷易记的处理思路，显著降低了气道相关并发症及气道相关死亡率。因严重的困难气道会发生脑损害和（或）死亡的结果。

对于此次未能预见的困难气道，除去患者因素（术后瘢痕挛缩），麻醉医生术前评估方法不准确或未进行详细评估是主要原因，应该在以后的工作中积极改进，总之，麻痹大意容易翻车，患者安全是麻醉永恒的主题。