子宫内膜癌有没有误诊，这3个病例可以告诉你答案
2019-04-15 14:33
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来源：爱爱医
作者：秦振河
责任编辑：点滴管
[导读]子宫内膜癌早期主要症状为阴道出血，这也是妇科许多疾病的共同症状，加之B超及诊刮诊断的准确性有限，如医务人员缺乏对本病的认识，特别是对年轻患者的忽视，不注意进行鉴别诊断，甚至盲目偏信B超及诊刮的错误结果，则容易误诊误治，所以提高对子宫内膜癌的认识，减少误诊，漏诊显得十分重要。
子宫内膜癌又叫子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大部分为腺癌，为女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一。高发于绝经期妇女，近年来其发病率呈上升趋势且有年轻化趋势。一方面由于人民生活水平的提高，寿命的延长，子宫内膜癌的发病率也将上升；另一方面由于宫腔新技术在临床上的普及，使子宫内膜癌的早期诊断率有所提高。
临床资料：
病例1：患者，43岁，孕1产1，因发现子宫肌瘤一年，不规则阴道出血3个月入院。一年前B超发现有小子宫肌瘤，近3个月来，出现不规则阴道出血，量时多时少，持续不净，近2天流血量增多就诊。入院查体，肥胖体型，血压160/110mmHg，心肺（一）。妇查，外阴正常，阴道内有大量血液，宫颈肥大，轻糜，宫体前位，如孕3个月大小，表面多个字硬突起，双侧穹窿（一），入院诊断：1.多发子宫肌瘤 2.高血压病。入院后行B超检查，显示子宫内膜厚1.2cm，完善术前检查后，进行分段诊刮，病理报告为子宫内膜复杂性增生。遂完善术前准备后，在腰硬联合麻醉下行子宫全切术，术毕剖视子宫见肌壁间、浆膜下多个小肌瘤，部分肌壁有腺肌瘤改变，右侧宫角部可见一直径0.5CM大小的暗红色息肉样组织，术后病检为子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，子宫内膜高分化腺癌，局限于宫内膜。术后2周再次在腰硬联合麻醉下行双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫，术后病理淋巴结全为阴性，双附件未见癌组织侵润。
病例2：患者，45岁，孕3产1人流2。因月经紊乱3年，不规则阴道出血40天入院，患者于了年前开始出现月经紊乱，由原来的5/30天延长至10一20/45天，经量时多时少，有时出现大量出血，曾在当地医院行诊断性刮宫止血2次，但刮出组织未送病理，近40天来出现不规则阴道出血，淋漓不断至今。入院时妇科检查，子宫前位，大小正常，质软，双穹（一）。血Hb80g/L，B超检查：子宫内膜厚1.0cm，考虑为1.异常子宫出血 2.失血性贫血，予以分段诊刮，病检报告为子宫内膜单纯性增生，即给予调经止血治疗，应用避孕药及中药治疗三个疗程，但停药后再次出现阴道出血，持续10天仍不干净，再次行诊刮术，术中查子宫稍大，刮出组织送病检，报告为子宫内膜高分化腺癌已累及颈管。遂行盆腔核磁共振，见宫颈有侵犯，再次完善术前准备，在腰硬联合麻醉下行，子宫次广泛切除加双附件切除加盆腔淋巴结清扫。
病例3：患者30岁，孕1产1，经期延长、经量增多1年入院。患者于1年前开始经期有6天延长至10~15天，经量增多，较以往多一倍，伴有血块，无腹痛及腰骶部不适，月经干净后阴道少量排液呈水状，既往体健，平素月经6/30天，量中等，无痛经史，入院查体：体重60Kg，血压100/60mmHg，心肺（一），腹软，肝脾未扪及。妇科检查，外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，无触血，宫体如孕50天大小，质中，活动，无压痛，双穹（一）。血Hb90g/L，B超检查，子宫形态饱满，宫内膜线不清楚，宫腔内近右侧宫角部有一直径4CM实性肿块，边界清晰，其内低回声，提示子宫粘膜下肌瘤。入院诊断：1.粘膜下子宫肌瘤 2.失血性贫血，入院后行宫腔镜检查加粘膜下肌瘤电切术，宫腔镜下子宫内膜充血明显，右侧宫角部隆起见一4×4×3CM大小肿物，表面可见增生血管及灰黄色坏死组织，自肿块表面活检少许组织送病理报告为变性坏死组织，考虑为宫内膜炎及粘膜下肌瘤变性坏死，经抗感染治疗后行肌瘤电切术，切下肿物质地较软，再次快速病理为，宫内膜高分化腺癌。与家属谈话后，考虑癌组织比较大，行子宫全切加双附件加盆腔淋巴结清扫术。
误诊误治原因分析：
一、对子宫内膜癌的警惕性不高，子宫内膜癌与其他恶性肿瘤相比，病程发展相对较慢，威胁相对较小，好发于围绝经期及绝经期妇女，临床症状缺乏特异性，临床医生容易将子宫内膜癌所致的临床症状，归于常见病、多发病，尤其是对年轻患者的警惕性不高，容易误诊。
病例1、病历2的围绝经期不规则阴道出血，也可用于围绝经期功血、子宫肌瘤及子宫腺疾病来解释，医生满足于原有疾病或已知疾病的诊断，便放松了对诊断的继续思考，虽然通过分段诊刮及病理排除了宫内膜癌，却忽视了分段诊刮也有假阴性的结果，也未再行宫腔镜检查，病例1中，医生术后剖视子宫，发现宫内膜息肉样病变仍未引起重视，造成患者二次手术的痛苦，病例2，使用激素调经止血数月，延误了病情，病例3虽然宫腔镜发现肿物表面异常表现，一方面由于检查医师技术水平有限，对子宫内膜癌认识不足，另一方面患者为30岁年轻患者，认为患良性疾病的可能性比较大，即想当然认为感染是引起肌瘤坏死所致，加上活检取材不当造成误诊。
二、各种辅助检查有一定的局限性。据报告，子宫内膜癌的诊断中单纯诊刮的准确率仅为50%一80%，有20%一50%的患者被漏诊。这与诊刮医生的操作技术，病理人员的制片和阅片水平等直接相关。B超对宫内膜病变的诊断也无特异性。宫腔镜虽然为宫颈内病变的金标准，但也受到诸如宫腔内出血，膨宫效果不好，视野暴露不佳，操作者经验以及水平有限，活检取材部位不当等因素的影响。此3例病例均作了相关辅助检查，却起到了误导作用，使临床医生放松了警惕性，造成误诊。所以临床医生对各类辅助检查要有正确的认识与评价。
治疗：
子宫内膜癌的治疗主要有手术、放疗、化疗、激素治疗，可以单用或者是综合应用。手术仍然是治疗子宫内膜癌的主要手段，适用于早期的。放疗，适用于中晚期不宜手术者。激素治疗，多用于不能手术或者放疗的较晚期患者，或者比较年轻，早期有生育要求的患者。化疗，化疗药物对子宫内膜癌疗效不显著，一般用于手术或者放疗后复发的患者。
预防误诊：
一、重视病史及高危因素。如果有高血压，糖尿病，肥胖等病史，要重视这些高危患者的追踪，如果出现阴道排液、血性白带、围绝经期及绝经后不规则阴道出血，首先要排除子宫内膜癌。
二、重视对妇科各种阴道流血疾病的鉴别诊断。阴道流血是妇科疾病的常见症状，在排除全身疾病所致的阴道流血后，以同时也要考虑一些少见病，尤其是激素依赖性肿瘤合并存在的可能，尽管子宫内膜癌多发于绝经后，但不是绝对的。
三、正确认识各种辅助检查在鉴别阴道流血病例中的价值。辅助检查虽然重要，但也不能盲目轻信，要结合临床综合分析，否则容易走入误区。宫腔镜检查，直接观察子宫内膜变化，对可疑病灶取材，能够提高准确率，建议怀疑恶性肿瘤行宫腔镜检查时，选择好膨宫压力，以免引起肿瘤扩散。
四、提高医师的技术操作水平。如在诊刮中应特别注意宫底及双侧宫角处，刮出组织必须送病检，宫腔镜检查应在良好的膨宫条件下，有经验的医师操作，定位活检时应选择代表性强的病变部位，切勿选择已坏死组织送病检。
临床资料：
病例1：患者，43岁，孕1产1，因发现子宫肌瘤一年，不规则阴道出血3个月入院。一年前B超发现有小子宫肌瘤，近3个月来，出现不规则阴道出血，量时多时少，持续不净，近2天流血量增多就诊。入院查体，肥胖体型，血压160/110mmHg，心肺（一）。妇查，外阴正常，阴道内有大量血液，宫颈肥大，轻糜，宫体前位，如孕3个月大小，表面多个字硬突起，双侧穹窿（一），入院诊断：1.多发子宫肌瘤 2.高血压病。入院后行B超检查，显示子宫内膜厚1.2cm，完善术前检查后，进行分段诊刮，病理报告为子宫内膜复杂性增生。遂完善术前准备后，在腰硬联合麻醉下行子宫全切术，术毕剖视子宫见肌壁间、浆膜下多个小肌瘤，部分肌壁有腺肌瘤改变，右侧宫角部可见一直径0.5CM大小的暗红色息肉样组织，术后病检为子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，子宫内膜高分化腺癌，局限于宫内膜。术后2周再次在腰硬联合麻醉下行双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫，术后病理淋巴结全为阴性，双附件未见癌组织侵润。
病例2：患者，45岁，孕3产1人流2。因月经紊乱3年，不规则阴道出血40天入院，患者于了年前开始出现月经紊乱，由原来的5/30天延长至10一20/45天，经量时多时少，有时出现大量出血，曾在当地医院行诊断性刮宫止血2次，但刮出组织未送病理，近40天来出现不规则阴道出血，淋漓不断至今。入院时妇科检查，子宫前位，大小正常，质软，双穹（一）。血Hb80g/L，B超检查：子宫内膜厚1.0cm，考虑为1.异常子宫出血 2.失血性贫血，予以分段诊刮，病检报告为子宫内膜单纯性增生，即给予调经止血治疗，应用避孕药及中药治疗三个疗程，但停药后再次出现阴道出血，持续10天仍不干净，再次行诊刮术，术中查子宫稍大，刮出组织送病检，报告为子宫内膜高分化腺癌已累及颈管。遂行盆腔核磁共振，见宫颈有侵犯，再次完善术前准备，在腰硬联合麻醉下行，子宫次广泛切除加双附件切除加盆腔淋巴结清扫。
病例3：患者30岁，孕1产1，经期延长、经量增多1年入院。患者于1年前开始经期有6天延长至10~15天，经量增多，较以往多一倍，伴有血块，无腹痛及腰骶部不适，月经干净后阴道少量排液呈水状，既往体健，平素月经6/30天，量中等，无痛经史，入院查体：体重60Kg，血压100/60mmHg，心肺（一），腹软，肝脾未扪及。妇科检查，外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，无触血，宫体如孕50天大小，质中，活动，无压痛，双穹（一）。血Hb90g/L，B超检查，子宫形态饱满，宫内膜线不清楚，宫腔内近右侧宫角部有一直径4CM实性肿块，边界清晰，其内低回声，提示子宫粘膜下肌瘤。入院诊断：1.粘膜下子宫肌瘤 2.失血性贫血，入院后行宫腔镜检查加粘膜下肌瘤电切术，宫腔镜下子宫内膜充血明显，右侧宫角部隆起见一4×4×3CM大小肿物，表面可见增生血管及灰黄色坏死组织，自肿块表面活检少许组织送病理报告为变性坏死组织，考虑为宫内膜炎及粘膜下肌瘤变性坏死，经抗感染治疗后行肌瘤电切术，切下肿物质地较软，再次快速病理为，宫内膜高分化腺癌。与家属谈话后，考虑癌组织比较大，行子宫全切加双附件加盆腔淋巴结清扫术。
误诊误治原因分析：
一、对子宫内膜癌的警惕性不高，子宫内膜癌与其他恶性肿瘤相比，病程发展相对较慢，威胁相对较小，好发于围绝经期及绝经期妇女，临床症状缺乏特异性，临床医生容易将子宫内膜癌所致的临床症状，归于常见病、多发病，尤其是对年轻患者的警惕性不高，容易误诊。
病例1、病历2的围绝经期不规则阴道出血，也可用于围绝经期功血、子宫肌瘤及子宫腺疾病来解释，医生满足于原有疾病或已知疾病的诊断，便放松了对诊断的继续思考，虽然通过分段诊刮及病理排除了宫内膜癌，却忽视了分段诊刮也有假阴性的结果，也未再行宫腔镜检查，病例1中，医生术后剖视子宫，发现宫内膜息肉样病变仍未引起重视，造成患者二次手术的痛苦，病例2，使用激素调经止血数月，延误了病情，病例3虽然宫腔镜发现肿物表面异常表现，一方面由于检查医师技术水平有限，对子宫内膜癌认识不足，另一方面患者为30岁年轻患者，认为患良性疾病的可能性比较大，即想当然认为感染是引起肌瘤坏死所致，加上活检取材不当造成误诊。
二、各种辅助检查有一定的局限性。据报告，子宫内膜癌的诊断中单纯诊刮的准确率仅为50%一80%，有20%一50%的患者被漏诊。这与诊刮医生的操作技术，病理人员的制片和阅片水平等直接相关。B超对宫内膜病变的诊断也无特异性。宫腔镜虽然为宫颈内病变的金标准，但也受到诸如宫腔内出血，膨宫效果不好，视野暴露不佳，操作者经验以及水平有限，活检取材部位不当等因素的影响。此3例病例均作了相关辅助检查，却起到了误导作用，使临床医生放松了警惕性，造成误诊。所以临床医生对各类辅助检查要有正确的认识与评价。
治疗：
子宫内膜癌的治疗主要有手术、放疗、化疗、激素治疗，可以单用或者是综合应用。手术仍然是治疗子宫内膜癌的主要手段，适用于早期的。放疗，适用于中晚期不宜手术者。激素治疗，多用于不能手术或者放疗的较晚期患者，或者比较年轻，早期有生育要求的患者。化疗，化疗药物对子宫内膜癌疗效不显著，一般用于手术或者放疗后复发的患者。
预防误诊：
一、重视病史及高危因素。如果有高血压，糖尿病，肥胖等病史，要重视这些高危患者的追踪，如果出现阴道排液、血性白带、围绝经期及绝经后不规则阴道出血，首先要排除子宫内膜癌。
二、重视对妇科各种阴道流血疾病的鉴别诊断。阴道流血是妇科疾病的常见症状，在排除全身疾病所致的阴道流血后，以同时也要考虑一些少见病，尤其是激素依赖性肿瘤合并存在的可能，尽管子宫内膜癌多发于绝经后，但不是绝对的。
三、正确认识各种辅助检查在鉴别阴道流血病例中的价值。辅助检查虽然重要，但也不能盲目轻信，要结合临床综合分析，否则容易走入误区。宫腔镜检查，直接观察子宫内膜变化，对可疑病灶取材，能够提高准确率，建议怀疑恶性肿瘤行宫腔镜检查时，选择好膨宫压力，以免引起肿瘤扩散。
四、提高医师的技术操作水平。如在诊刮中应特别注意宫底及双侧宫角处，刮出组织必须送病检，宫腔镜检查应在良好的膨宫条件下，有经验的医师操作，定位活检时应选择代表性强的病变部位，切勿选择已坏死组织送病检。
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