2例原发性输卵管癌误诊案例分析，面对这些坑该如何避免？
2019-04-15 11:27
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来源：爱爱医
作者：秦振河
责任编辑：点滴管
[导读]原发性输卵管癌少见，警惕性不高，易被忽视，输卵管位于盆腔内常不能感觉到，且由于患者激素水平低而阴道萎缩，故检查需要特别注意。
原发性输卵管癌是一种少见的女性生殖道恶性肿瘤，于1847年前先由Raymond报道，至1888年经Orthmann详尽描述及病理切片证实后才引起重视，输卵管癌在妇女生殖道恶性肿瘤的0.18%一1.6%，其发病率的高低不同，可能与各医院收治病例有关，原发性输卵管癌由于早期诊断困难，其5年生存率过去仅为5%左右，目前改进了治疗措施，生存率在40%左右，只有早期诊断才能改善预后，原发性输卵管癌的病因不明，70%的患者有慢性输卵管炎病史，50%的有不孕史，多发生于绝经后妇女。由于本病发病率低，临床医师对本病认识不足，加之其排液症状，可为多种疾病的共同表现，又无特征性体征，辅助检查早期无特征性改变，造成临床上不易早期诊断。下面提供2份病历，从中浅谈一下治疗体会。
临床资料
病例1：患者55岁，孕2产2，因绝经3年、间歇性阴道排液半年、阴道不规则流血1个月入院。自述52岁绝经，绝经后间有阴道少量排液，近1个月阴道不规则流血，量不多，在当地B超检查提示子宫双附件均为见异常。怀疑宫内膜病变，转上级医院行宫腔镜检查术，入院时妇科检查：外阴老年型，阴道内有少量血性物，宫颈直径约1.5cm，光滑，质中，血来自宫腔，子宫前位，稍小，双穹：左侧（一），右侧可扪及约3cm×2cm×2cm大小条索状肿块，质中。
宫腔镜检查见子宫内膜薄，壁充血，有两个约3mm直径大小息肉样物，予以摘除并诊刮，右侧输卵管口处可见血性液喷出，术后病理为子宫内膜炎及子宫内膜息肉，建议手术治疗，患者拒绝，要求出院。3个月后，因阴道间歇性性排液且量增多，再次就诊，B超提示右附件区有4cm×3cm×4cm大小肿块并探及腹水，怀疑卵巢癌收住院，入院后行腹腔镜探查术，术中见子宫小，质中，左侧附件（一），右卵巢萎缩，右输卵管约4cm×3cmx4cm大小，质硬，边界欠清，与子宫卵巢粘连，有腹水约100ml，找癌细胞（十），快速病理为输卵管腺癌。与家属沟通后，行子宫加双附件加盆腔淋巴结清扫加大网膜切除加阑尾切除术。
病例2：患者40岁，因阴道少量流血10多天、B超发现左附件包块1天第1次入院，患者既往有慢性盆腔炎病史，有继发不孕十年，平时白带较多，10余天前阴道少量流血伴有轻微腹痛，在当地行B超检查，提示左附件区有4cmx2cm大小包块，妇科检查：外阴（一），阴道内有淡红色血性物，来自宫腔，宫颈肥大，质中，宫体前位，大小正常，左附件区增厚，轻压痛，右附件扪及4cm×2cmx2cm大小肿块，质硬，考虑为右附件炎。
给予抗感染治疗一周，肿块略缩小，阴道流血停止，后又给予中药口服及下腹部理疗治疗10天出院，并嘱患者每次月经期静脉抗感染共3疗程，患者遵医嘱执行。3个月内仍有阵发性阴道血性分泌物排出，3个月后再次就诊，妇科检查及B超右附件区包块明显增大约5cm×4cm×3cm，质硬，不活动。以盆腔肿块性质待查，卵巢肿瘤可能性大第2次住院，入院后查CA125 120mlU/ml，行右侧输卵管切除，送快速病理为输卵管癌，遂与家属谈话，行子宫加双侧附件加大网膜加盆腔淋巴结清扫术。术后行紫杉醇加顺铂方案化疗4疗程。
从2例病例中总结的经验教训：
一.原发性输卵管癌少见，医生警惕性不高。由于输卵管癌少见，易被忽视，输卵管位于盆腔内常不能感觉到，多数患者年龄较大，肥胖，且由于激素水平低而阴道萎缩，故检查不够准确。肿瘤的早期症状无特殊，往往误诊为输卵管炎，如病例2，经抗炎治疗，略有好转或肿块略缩小，误导医生继续按炎症治疗，使输卵管癌未能及时处理。病例1为绝经后妇女阴道排液伴阴道不规则流血，医师首先想到的是子宫内膜病变，行宫腔镜检查，宫内有多个息肉，结合病理，医生思维多局限于子宫内膜炎、息肉，附件区扪及肿物未引起医生与患者的高度重视，未及时探查盆腔。
二.绝经后扪及附件区肿块且宫腔镜下输卵管口有喷血，应考虑到输卵管癌。病例1，患者绝经后排液及流血就诊，妇科检查右附件区可扪及小长条形包块，本应引起重视，医生虽想到肿块不明原因，建议患者手术，被拒绝，但应强调腹腔镜探查手术的必要性，对患者及家属应反复沟通病情及可能的诊断，特别是不能排除恶性肿瘤时，使患者能够理解并接受治疗。
三.提高对本病的认识，尽可能作出早期诊断。认识本病，提高对本病的认识是防止误诊误治的重要环节，熟悉其临床特征，并通过相关辅助检查，尽可能在术前作出早期诊断，具有以下情况，应考虑到输卵管癌的可能性：
1.有阴道排液、腹痛、腹部肿块，三大特征者。
2.持续存在不能解释的不规则阴道出血，异常阴道排液，尤其在35岁以上。
3.持续存在不能解释的下腹及下背疼痛。
4.在宫颈涂片中出现一种不正常的腺癌细胞。
5.绝经前后发现附件肿块。
四.对老年妇女出现附件肿块应引起重视。对绝经后妇女有阴道排液、流血者，除想到子宫内膜病变及老年性阴道炎外，结合附件区肿块及宫腔镜下所见应想到输卵管癌的可能，及时行腹腔镜探查以明确诊断。或患者要求追踪观察，也只能在短期短时间内密切观察，要进行相应的辅助检查，有阴道排液者，应常规做宫腔镜检查，对绝经期附件区肿块应放宽腹腔镜探查指征。
图片来源：123RF
临床资料
病例1：患者55岁，孕2产2，因绝经3年、间歇性阴道排液半年、阴道不规则流血1个月入院。自述52岁绝经，绝经后间有阴道少量排液，近1个月阴道不规则流血，量不多，在当地B超检查提示子宫双附件均为见异常。怀疑宫内膜病变，转上级医院行宫腔镜检查术，入院时妇科检查：外阴老年型，阴道内有少量血性物，宫颈直径约1.5cm，光滑，质中，血来自宫腔，子宫前位，稍小，双穹：左侧（一），右侧可扪及约3cm×2cm×2cm大小条索状肿块，质中。
宫腔镜检查见子宫内膜薄，壁充血，有两个约3mm直径大小息肉样物，予以摘除并诊刮，右侧输卵管口处可见血性液喷出，术后病理为子宫内膜炎及子宫内膜息肉，建议手术治疗，患者拒绝，要求出院。3个月后，因阴道间歇性性排液且量增多，再次就诊，B超提示右附件区有4cm×3cm×4cm大小肿块并探及腹水，怀疑卵巢癌收住院，入院后行腹腔镜探查术，术中见子宫小，质中，左侧附件（一），右卵巢萎缩，右输卵管约4cm×3cmx4cm大小，质硬，边界欠清，与子宫卵巢粘连，有腹水约100ml，找癌细胞（十），快速病理为输卵管腺癌。与家属沟通后，行子宫加双附件加盆腔淋巴结清扫加大网膜切除加阑尾切除术。
病例2：患者40岁，因阴道少量流血10多天、B超发现左附件包块1天第1次入院，患者既往有慢性盆腔炎病史，有继发不孕十年，平时白带较多，10余天前阴道少量流血伴有轻微腹痛，在当地行B超检查，提示左附件区有4cmx2cm大小包块，妇科检查：外阴（一），阴道内有淡红色血性物，来自宫腔，宫颈肥大，质中，宫体前位，大小正常，左附件区增厚，轻压痛，右附件扪及4cm×2cmx2cm大小肿块，质硬，考虑为右附件炎。
给予抗感染治疗一周，肿块略缩小，阴道流血停止，后又给予中药口服及下腹部理疗治疗10天出院，并嘱患者每次月经期静脉抗感染共3疗程，患者遵医嘱执行。3个月内仍有阵发性阴道血性分泌物排出，3个月后再次就诊，妇科检查及B超右附件区包块明显增大约5cm×4cm×3cm，质硬，不活动。以盆腔肿块性质待查，卵巢肿瘤可能性大第2次住院，入院后查CA125 120mlU/ml，行右侧输卵管切除，送快速病理为输卵管癌，遂与家属谈话，行子宫加双侧附件加大网膜加盆腔淋巴结清扫术。术后行紫杉醇加顺铂方案化疗4疗程。
从2例病例中总结的经验教训：
一.原发性输卵管癌少见，医生警惕性不高。由于输卵管癌少见，易被忽视，输卵管位于盆腔内常不能感觉到，多数患者年龄较大，肥胖，且由于激素水平低而阴道萎缩，故检查不够准确。肿瘤的早期症状无特殊，往往误诊为输卵管炎，如病例2，经抗炎治疗，略有好转或肿块略缩小，误导医生继续按炎症治疗，使输卵管癌未能及时处理。病例1为绝经后妇女阴道排液伴阴道不规则流血，医师首先想到的是子宫内膜病变，行宫腔镜检查，宫内有多个息肉，结合病理，医生思维多局限于子宫内膜炎、息肉，附件区扪及肿物未引起医生与患者的高度重视，未及时探查盆腔。
二.绝经后扪及附件区肿块且宫腔镜下输卵管口有喷血，应考虑到输卵管癌。病例1，患者绝经后排液及流血就诊，妇科检查右附件区可扪及小长条形包块，本应引起重视，医生虽想到肿块不明原因，建议患者手术，被拒绝，但应强调腹腔镜探查手术的必要性，对患者及家属应反复沟通病情及可能的诊断，特别是不能排除恶性肿瘤时，使患者能够理解并接受治疗。
三.提高对本病的认识，尽可能作出早期诊断。认识本病，提高对本病的认识是防止误诊误治的重要环节，熟悉其临床特征，并通过相关辅助检查，尽可能在术前作出早期诊断，具有以下情况，应考虑到输卵管癌的可能性：
1.有阴道排液、腹痛、腹部肿块，三大特征者。
2.持续存在不能解释的不规则阴道出血，异常阴道排液，尤其在35岁以上。
3.持续存在不能解释的下腹及下背疼痛。
4.在宫颈涂片中出现一种不正常的腺癌细胞。
5.绝经前后发现附件肿块。
四.对老年妇女出现附件肿块应引起重视。对绝经后妇女有阴道排液、流血者，除想到子宫内膜病变及老年性阴道炎外，结合附件区肿块及宫腔镜下所见应想到输卵管癌的可能，及时行腹腔镜探查以明确诊断。或患者要求追踪观察，也只能在短期短时间内密切观察，要进行相应的辅助检查，有阴道排液者，应常规做宫腔镜检查，对绝经期附件区肿块应放宽腹腔镜探查指征。
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