作者：David R Holmes（梅奥诊所）

房颤是最常见的心律失常类型，该病最令人担忧的并发症是心源性卒中。房颤与卒中的风险随着年龄增加而上升，房颤患者的卒中风险约增加5倍，更重要的是这类卒中的发病率、死亡率、致残率及复发率均较高。非瓣膜性房颤患者体内血栓的主要来源（90%）是左心耳。

美国已批准左心耳封堵术用于此类患者的预防止疗，但应用相对较少，华法林或新型非维生素K拮抗剂口服抗凝仍是主流疗法，很多研究证实这些药物可降低房颤患者的卒中风险。非瓣膜性房颤患者预防卒中过程中有以下几个问题：卒中风险评估、考虑抗凝剂治疗中的风险/获益比例、具体抗凝方案的选择。众所周知，使用抗凝药会增加出血风险，且出血风险随抗凝时间的延长而增加，因此我们在此类治疗中的关注点也发生了变化，开始重视对无需抗凝的低危房颤患者的识别。

目前已有多种卒中风险分层的评估方法，最常用的是CHA2DS2-VASc 评分，其优势在于可识别极低危卒中风险患者，避免极低危患者的不必要抗凝治疗。对于卒中风险较高的患者，必须评估抗凝的风险/获益比例，尤其是出血风险。现在我们也已开发出数种出血风险评估方法，例如HAS-BLED,其组成元素与CHA2DS2-VASc有相同的方面，包括高血压与高龄。医生评估患者卒中风险时必须使用已经验证的评分系统，然后用已验证出血评分系统评估出血风险。HAS-BLED评分较高并不意味着患者不应该进行抗凝治疗，但此类患者应加强用药监测并尽量减少出血风险因素（例如联合使用抗凝剂、阿司匹林或其他非甾体抗炎药）。

尽管新型口服抗凝剂都存在各自的不足（例如消化道出血，缺乏速效逆转剂），但在一定程度上有助患者预防卒中，与长期华法林治疗相比，这类药物可减少脑出血事件。抗凝治疗的关键是识别卒中低危患者，如65岁以下且不携带卒中风险因素者，CHA2DS2-VASc 0分的男性及1分的女性。高危患者应接受抗凝治疗。

最后的问题是患者意愿。在治疗可能需要口服抗凝的非瓣膜性房颤患者时，医生应与患者及家属公开讨论卒中与出血及风险/获益比例的问题，制定以患者为中心的决策。虽然有患者认为出血事件远不及卒中预防重要，但卒中低危患者则认为避免出血是最重要的。

随着非瓣膜性房颤患者卒中预防研究的不断进步，左心耳封堵装置迎来了发展机遇。新型卒中风险评分与出血风险评分的重要性及准确性也值得我们关注，这些信息都有助于针对具体患者形成最佳治疗方案。

编译自：MY APPROACH to Arial Fibrillation Patients With a Bleeding Risk. Practiceupdate. July 13, 2015