许多年前念书的时候，睡在我上铺的兄弟老潘曾说：“唉，我发现天底下的病都可以归为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。”我一想，的确对，但是跟废话一样。经历了那么多年之后，我总算明白了一个道理，其实当年老潘想表达的，也许并不是这句大实话，而是在强调诊断思路的重要性，那就是——切入点。

其实我们临床医生每天在做的就是三件事情：排查——确诊——治疗。所以排查就显得尤为重要，如同刑警破案一般，选到了好的切入点，可以少走许多弯路。而如何选好切入点，就在于你的检查是否细致，是否没有放过每一个蛛丝马迹。下面我就和大家分享两个我曾经诊治过的，普通却又容易被忽略的病例。

病例一

患儿，男，12岁，因发热9天伴肌肉酸痛于2008年4月12日由楚雄州医院转入我院治疗。患儿在10天前无明显诱因出现发热，弛张热，热峰39.2℃，并伴有肌肉酸痛，眼痛。无咳嗽流涕，无呕吐腹泻等表现，热前有畏寒及寒战，无惊厥。发热时曾诉肘关节痛及双下肢腓肠肌疼痛，无皮疹，皮下结节。无活动出血等表现。病程中患儿精神差，纳差，大小便正常。

曾在楚雄州医院住院治疗7天，其间考虑：1、呼吸道感染 2、急性良性肌炎。并查血常规：WBC2.6X10^9，中性60%，CRP21mg/l，血小板，血红蛋白，红细胞正常。查血生化肌酸磷酸激酶升高（1200），其余正常。血沉42mm/l故又补充粒细胞减少症、类风湿性关节炎？行骨髓穿刺，病理报告提示骨髓粒系增生活跃，核左移明显，感染征象，未见幼稚细胞。第九天（转院时）行肥达试验阴性。给头孢呋辛、清开灵、VC、果糖等药物静滴治疗8天，体温不退，肌痛等症状不缓解，家属遂要求转院，于是转入我院进一步诊治。

当时我接诊病人的第一映像就是觉得这个患儿精神极差，热容。进一步查体：T38.2℃，HR100次/分，R22次/分，血压97/71mmHg。神清，精神萎，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点（汗，当时没好好检查），左颈部钱群淋巴结可及3~4个绿豆大小，边缘清楚，质地偏硬，无触痛。球结膜充血。口腔黏膜光滑，咽充血明显，扁桃体一度肿大，未见渗出。心肺腹查体未见异常。神经系统查体无阳性病理征。但患儿肌肉酸痛很明显，甚至连转头都困难。于是又仔细看家属带上来的一张张实验室检查报告：三大常规、风湿类风湿全套、胸片、心电图、血培养、骨穿报告……几乎州医院的辅助科室都去了一遍。然而这个患儿除了血像低，CRP高一点，AKP高，提示似乎像个“感染性疾病”导致的肌炎之外，其余辅助检查均为正常，一时间毫无头绪。难道让病人再把这些检查重复一遍？一来没有价值，二来增加病人负担。于是我觉得还是要从主诉和现病史入手！

再次询问病史，这次我问得异常仔细，包括患儿的居住环境，饮食起居，亲戚邻里甚至祖宗八代都问了，功夫不负有心人，果然问出一个颇具价值的线索——他们家是养兔子的！于是一个很容易被许多医生忽略的病原微生物在我脑海中闪现——立克次氏体。恙虫病？于是再仔细查体，让患儿**所有衣物，我怕病房光线不足特意带了一支手电，把患儿的每一寸皮肤翻了个遍，果然在患儿的阴囊后壁及左脚大趾缝中找到两个环形焦痂！立刻抽血送疾控中心做外斐试验，结果很快反馈——OXk1:160！患儿恙虫病（丛林性斑疹伤寒）确诊！给口服多西环素（强力霉素）治疗3天后热退，继续服药7天后患儿病愈出院，出院时复查血生化，AKP回复正常，患儿精神、饮食完全恢复。

思考：在诊断发热性疾病时，仔细询问病史及体格检查异常重要。也许某些你认为不足为虑的线索，很可能就是突破此病的关键。同时在发热性疾病诊断的同时，从常见多发病寻找不到突破的时候，一些较为少见的疾病应当列入排查范围，立克次氏体病、钩端螺旋体病等……因为这些疾病随着生活水平的提高，已极为罕见，但是在一些偏远地区仍有散发，不可忽视。

病例二

患儿男，3岁6个月，“因发热3天伴结膜充血”入院。三天前患儿无明显诱因出现发热，弛张热，热峰40℃，伴轻微咳嗽，干咳无痰。无呕吐腹泻，无寒战皮疹，未诉关节痛。同时伴双眼结膜充血，左眼较为明显，见风流泪明显。诉咽痛，食欲下降，唾液增多不愿下咽。初期在门诊治疗，查血常规：WBC12.1X10^9，中性42%，CRP24mg/l，血小板正常，其余正常。考虑急性咽扁桃体炎，给输注“哌拉西林他唑巴坦、喜炎平”两天，患儿病情不缓解，热峰不下降，精神差。于是以“1、上呼吸道感染2、川崎病待排”收住入院。

入院查体：T39.1℃、HR116次/分、RR26次/分。神清，热容，烦躁。全身皮肤未见皮疹，右侧耳后及2枚绿豆大小肿大淋巴结，无触痛，活动度好。球结膜充血明显，左侧为重，且伴有眼睑水肿，睑结膜上见较多小滤泡。口唇皲裂，无杨梅舌。指端无硬肿，肛周皮肤未见脱皮。眼充血明显，扁桃体2度肿大，未见渗出，双侧咽腭弓亦见较多滤泡。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心腹查体无异常。神经系统查体未见阳性病理征。

入院考虑：1、上呼吸道感染（咽炎）2、川崎病？入院后给头孢呋辛、热毒宁、VC抗感染补液治疗，第四天患儿体温仍有波动，但热峰有所下降。这时候许多同事倾向于川崎病，考虑为不典型川崎病，与家属交待使用IVIG事宜。家属考虑是血液制品，较为犹豫。其间又行心脏彩超检查，未见冠脉扩张。

我组主任问我意见，我将我我的想法汇报如下：1、患儿以发热起病，起病急，病程短。伴有轻咳及明显咽痛。2、查体虽然有球结膜充血，口唇皲裂及淋巴结肿大，似乎指向川崎病，但疑点有三：①川崎病球结膜充血一般来说是双侧对称的充血，且不会有畏风畏光及结膜淋巴滤泡的表现，而此例患儿却有如上表现。且表现为单侧球结膜充血较为严重。②：川崎病往往会伴有明显的血像升高，CRP升高及血沉增快的表现，且有血小板升高。但此例血像升高不明显，CRP甚至未到50mg/l，血小板正常。③：仅有发热（还未足5天）、淋巴结肿大及结膜充血和口唇皲裂，诊断川崎病证据不足。且我连续两天查房观察患儿皮肤，未发现脱皮，硬肿表现。所以我认为不太像川崎病。所以我考虑小儿上呼吸道感染的两个特殊种类之一的咽结合膜热，腺病毒引起。目前患儿发热第四天多一点，我建议忍耐一天，继续补液抗病毒治疗，如果体温超过5天不下，再考虑川崎病也不迟。

主任听从了我的建议，又继续前治疗一天，第五天患儿热退，精神好转，食欲增加。此后未再发热，第六天患儿咽拭子分泌物病毒PCR回报，证实为腺病毒感染。至此患儿咽结合膜热诊断明确。患儿在体温平稳三天后出院。

思考：任何一个疾病都有诊断标准，不能盲目的凭直觉来行判断。此例患儿无论从发病年龄、临床表现，似乎都很像川崎病，且近年川崎病的发病率越来越高，很容易误导我们向此方向考虑。但是一定要注意症状及体征中与川崎病不符的异常点，比如双侧球结膜充血不对称、比如始终没有肛周脱皮，皮疹，比如血小板始终正常等等。所以在诊断某个疾病的时候，没有充足的证据，不能妄下结论。

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