辨病与辨证相结合：慢性胃炎、甲亢并脾胃大虚？

2011-02-14 15:35 阅读：3367 来源：赵洪钧医学传心堂作者：大*勒责任编辑：大弥勒

[导读]周RZ，男，35岁，主因进行性食欲减退，伴消瘦5个月，甲状腺肿大一周入院。根据：1.缘于入院前5个月，患者在一次醉酒后，出现上腹不适，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛，腹泻。当地诊所给予药物治疗，（药名药量不详）。症状无缓解。后逐渐出现食欲不振，

　　周RZ，男，35岁，主因进行性食欲减退，伴消瘦5个月，甲状腺肿大一周入院。根据：1.缘于入院前5个月，患者在一次醉酒后，出现上腹不适，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛，腹泻。当地诊所给予药物治疗，（药名药量不详）。症状无缓解。后逐渐出现食欲不振，乏力，体重减轻，消瘦，呈进行性加重，五个月内体重由80公斤减至60公斤。其间多次到县地市医院检查，胃镜显示：慢性浅表性胃炎。甲状腺彩超显示：甲状腺肿物。给予药物治疗，效果不佳。遂来我院就诊。2.查体：体温36.5度，BP75/60mmHg，神智清，表情淡漠，查体合作。全身皮肤黯淡无光，体质瘦。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜略苍白。巩膜无黄染。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇无紫绀。气管居中，甲状腺肿大，右侧甲状腺约2.3×，左叶约3.7×。颈部淋巴结，锁骨上淋巴结，均未触及。心肺无异常，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。四肢活动自如，双手指见杵状指表现。初步诊断：1.进行性消瘦，原因待查。2.慢性浅表性胃炎。3.神经性厌食症？4.重度营养不良。5.胃癌？6.甲状腺肿瘤（淡漠性甲亢？）入院后，积极给予一级护理，普食，营养性补液，中药口服等治疗，密切注意病情变化。

　　按：以上是患者第2次就诊于我之后，为了便于较长时期仔细观察，让他住在我附近的医院之后，由那里的医生给他写的入院病例。这个病例写得还可以，但是，其中缺少某些很重要的信息。

　　为此，我再补充如下：

　　周RZ，威县麦子乌营村人，2010年5月10日初诊。

　　自述5、6个月来进行性食欲减退，厌油，并进行性消瘦。其间体重下降约15kg。曾经多次就诊于县、地市和省医院多次，疗效不佳。服中西药均无明显效果。患者明显消瘦，面色苍白晦暗。脉象细弱，舌红润无苔并有部分苔藓化。此前按顺序主要检查结果有：

　　①1月22日在临清聊城第二人民医院做胃镜诊为慢性胃炎。

　　②3月19日在河北医科大学第二附属医院做腹部B超阴性。

　　③3月19日在河北医科大学第二附属医院做血常规，有轻度贫血。

　　④3月24日在河北医科大学第二附属医院查螺旋杆菌高。

　　⑤4月6日在河北医科大学第二附属医院看心理门诊，诊为抑郁症。

　　⑥4月6日在河北医科大学第二附属医院做胃镜诊为慢性胃炎。

　　⑦5月10日在威县人民医院查肝功乙肝表面抗原阳性。

　　仔细看过上述结果之后，我给患者做体检，见严重消瘦之外，心肺、腹部、四肢均无异常。于是让他**上衣（该年气候特殊，这时还要穿夹衣），这时一眼就可以看出他的左侧甲状腺肿大。触之柔软，无结节。

　　于是处理如下：

　　人参8g、党参12g、黄芪20g、当归10g、白芍12g、川芎10g、熟地20g、五味子8g、生山药20g、白术5g、苍术5g、陈皮12g、桂枝12g、生三仙各12g、生姜30g、生甘草5g。水煎日一付。

　　人参健脾丸12克日2次

　　香砂养胃丸6克日2次

　　食母生10片日3次

　　多酶片3片日3次

　　嘱下次就诊前在县医院照胸片，做T3、T4检验，带结果来。

　　5月12日再诊：①确认发病后体重下降20kg以上；②5月10日就诊回去立即去县医院照胸片无异常；③5月10日就诊回去立即去县医院查T3正常范围、T4高、TSH正常；④确认发病后从未发热。

　　这时我感到不但病情较为复杂，目前的情况也太差，需要住院（自然会休息）做较为充分的中西医结合治疗并严密观察一段时间。这样决策的依据除了以上所述的病情之外，还有：①患者承认自己就要支持不住了——严重心慌、乏力、头晕，就要卧床不起了；②不管是什么病，患者目前的严重营养不良都需要快速纠正；③患者是长途汽车货运车主兼司机，经营了6年，没有赔钱，但也几乎没有赚钱。故他的病显然与生意有关，他必须立即完全休息，而他刚刚与别人合伙买了一辆新车——很想再大干一场。

　　于是，我告诉他：必须全休、必须立即住院，当然说清了为什么。

　　他口头同意了我的建议，却又跑到邢台市人民医院和河北省人民医院去检查。结果没有闹清什么病却更加虚弱——几乎回不来了——一周后才再次找到我愿意听我的安排住院。

　　于是就有了开头的病历。

　　住院第二天我邀请那里的青年医生一起讨论会诊。

　　病历中的初步诊断就是讨论结果。

　　当然我不同意胃癌诊断——尽管不是完全没有可能。

　　我说：假如治疗后食欲迅速改善，胃癌即可排除。

　　为此，再次强调一下他的病史要点：

　　①进行性食欲减退；②进行性消瘦；③6个月内体重下降约20kg；④发病有明显的行为或心理因素——车主兼货运司机长期过度劳累并饮食不周，又生意不顺利；⑤甲状腺肿大，偶有T4高。⑥严重营养不良——包括贫血；⑦脉象细弱；⑧无舌苔；⑨严重乏力、心慌、头晕等。

　　总之，患者不是突然发病。病因以不良行为和不良心理状态为主。

　　那么，根据上述病史要点，最可能的诊断是什么呢？如何处理呢？

　　假如不了解患者的职业、行为和心理因素，就会认为他是螺旋杆菌感染所致的慢性胃炎，于是治疗措施就是针对螺旋杆菌。那样必然无效，甚或加重。