2013年食管癌诊治新进展
2013年正值人类历史上第一台食管癌切除术100周年，回顾这一个世纪以来食管癌诊治技术的发展历程，我们取得了长足的进步，但仍面临着诸多问题和挑战。时间如白驹过隙，2013年又从我们身边走过。在此，笔者就2013年食管癌诊治领域的进展进行简要回顾总结。
2013版NCCN食管癌指南的更新
美国**综合癌症网络（NCCN）是由美国21家肿瘤研究中心组成的非盈利学术机构，汇集了肿瘤防止领域相关的内科、外科、影像学、生物、流行病学、营养学等临床专家，每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南，NCCN 指南注意利用循证医学证据达成广泛共识，因而得到了全球肿瘤临床医师的认可与遵循。2013 年11 月15-17 日，美国胸外科协会（AATS）食管外科专题研讨会在波士顿举行，AATS前主席、NCCN指南制定的主要参与者、美国杜克（Duke）大学胸外科达米科（D'Amico）教授应邀在会上对2013NCCN 食管癌临床实践指南进行了详细的讲解，笔者参加了本次会议，并于会前专程赴Duke 大学访问，与D'Amico 教授进行了深入的交流，下面对2013年度NCCN食管癌临床实践指南的更新进行介绍。
诊断与肿瘤分期
相比于2012年NCCN食管癌/胃食管交界癌诊治指南，2013 年版本做了多处修改和更新，其中，最大的亮点是新指南根据病理类型分别就食管鳞癌和腺癌，制定了***的“模块化”治疗方案。
在食管癌诊断方面，指南进一步肯定了内镜下黏膜切除（EMR）对早期食管癌的诊断和治疗价值。EMR可提供准确的T分期、肿瘤分化程度、脉管浸润的信息，同时EMR也可评估Barrett 食管或重度不典型增生。对于直径≤3 cm 的病灶，EMR 可以为内镜超声（EUS）补充提供准确的T 分期。当EMR所切除的食管癌病变直径<2 cm、病理结果证实为中或高分化、黏膜肌层未受累、且无脉管浸润时，EMR 的远期治疗效果也将是非常满意的。食管细胞学刷片的诊断价值被弱化，可以预见此项技术在今后将面临被淘汰的境地。与2009年新版TNM分期相对应，2013 NCCN 新指南也细化了T4 的分类，规定肿瘤侵犯邻近的胸膜、膈肌或心包，定义为T4a（可切除），而侵犯诸如气管、主动脉、椎体、肺、心脏、肝脏或胰腺等结构则被定义为T4b（不可切除）。需要注意的一点是，2009版TNM分期规定食管癌手术淋巴结清扫数目应≥12枚，而NCCN新指南中规定的淋巴结清扫数目为≥15枚。
图 食管癌放疗TOMO:螺旋断层放疗RA:旋转调强dIMRT:固定野动态调强放疗
食管癌的综合治疗
指南新增加的观点认为，围术期化疗可作为治疗方案之一，但不推荐作为首选。诱导化疗在具有临床指征的前提下可能具有合理性。根据临床循证依据，指南具体调整了部分术前新辅助放化疗方案：奥沙利铂+5-FU化疗方案的循证等级由2A上调至1,而紫杉醇+顺铂方案、卡铂+5-FU方案、奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨等新辅助化疗方案均被删除；新增了5-FU+顺铂作为围术期化疗方案（循证等级为1级）；删除了根治性化疗中的奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨方案；新增了卡培他滨+顺铂作为术后化疗方案；新的指南亦将序贯化疗和放化疗部分删除，不再叙述。
对于食管癌的放射治疗原则，改动则较大。新增加的观点认为，总体上，食管癌的放疗指南，同样适用于Siewert Ⅰ和Ⅱ型胃食管交界肿瘤，而根据患者临床状态，Siewert Ⅲ型肿瘤可选择食管癌或胃癌的放疗指南，这些推荐的方案可根据肿瘤主**于哪一部位进行具体调整。临床上也应重视放疗期间对胃的保护，避免增加后期可能的消化道重建手术（如胃食管吻合口）风险。相比于2012 年版本中“术前或术后放疗剂量为45——50.4 Gy（1.8——2 Gy/day）”的粗略规定，新指南更详细推荐了各类放疗的剂量，包括：术前放疗剂量为41.4——50.4 Gy（1.8——2 Gy/day），术后放疗剂量为45——50.4Gy （1.8——2 Gy/day），根治性放疗剂量为50——50.4 Gy （1.8——2 Gy/day）。较高剂量的放疗可能更适用于颈部食管癌（尤其是无法手术的患者）。
临床诊治指南在指导临床工作中的作用十分重要，它的制定基于最新最强的循证医学证据，使疾病的临床诊疗规范化、标准化，有着广泛的临床适用性。NCCN肿瘤临床实践指南目前在国际上被众多肿瘤临床工作者所遵循，但我们也应该注意，一是它基于的医学参考文献并不一定是最客观无偏性的，二是它仍然是西方学者主要基于西方患者群体的临床资料和研究结果而制订，因此我们不能完全照搬，而应结合我国国情与食管癌的临床特点来制订我国自己的食管癌诊疗指南。2013 年，中国抗癌协会食管癌专业委员会在原2011 年制定的《食管癌规范化诊治指南》基础上，由赫捷院士主编出版了第2版指南，新的指南更全面地反映了当今食管癌治疗的现状，尤其是推动我国食管癌微创治疗的快速规范化发展，重点增加了食管癌内镜和微创外科治疗的章节，以便能更好地指导食管癌临床工作。
实际上，我们从NCCN指南和国内食管癌诊治指南，结合相关文献的报告频率，不难看出，近年来食管癌内镜治疗、微创手术和综合治疗是几个热点话题，这几个方面代表了食管癌诊治观点与技术在未来几年的发展方向。
可以预见新版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期有以下3 个方向值得期待与关注： 修订与扩展现有标准、构建临床决策模型、构建预后判断模型。
新版TNM分期的争议和新观点
自2010 年，全球开始使用2009 年第7版食管癌/胃食管交界癌TNM分期标准，第7版分期标准首次纳入了中国的病例资料，笔者有幸参与了该标准的讨论和制定。2009版TNM分期的主要改动增加了食管癌病理类型（鳞癌和腺癌）、肿瘤部位、分化程度等指标，定义细化了T1（T1a/T1b）、T4（T4a/T4b），并基于淋巴结转移数目细化了N分期。
通过4年来的临床实践，第7版TNM分期标准也产生了许多新的疑问和争议，我们注意到，第7版食管癌TNM分期标准存在以下问题：该标准只适用于单纯手术切除、未经术前与术后辅助放疗、化疗患者的预后评估；不适用于非手术治疗、无法手术及单纯手术探查的患者；对T4b及M1患者的代表性很差；颈段食管癌和按头颈肿瘤治疗的上段食管癌也游离于本系统之外。除此之外，多篇文献也在探讨以淋巴结转移数目来定义N分期是否准确和具有代表性，部分学者提议应考虑以淋巴结转移区域来进行N分期的定义。第7版TNM标准新引入的肿瘤部位指标也产生了争议，中山大学附属肿瘤医院傅剑华教授的研究结果显示在中国食管癌人群中，肿瘤部位并不对术后长期生存产生影响。
2016 年第8 版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期制定工作已在紧锣密鼓地进行，2013 年的主要工作为各中心收集、上传数据资料，在2014年，将计划完成数据分析和讨论，并开始新版TNM分期初稿的撰写。我们可以预见的是，新版食管癌/胃食管交界癌TNM分期有以下3个方向值得期待与关注：
修订与扩展现有标准
对0 期与Ⅳ期肿瘤的分期评价需要完善，改变对ⅠA期与ⅢC期的组成；改进ⅡB期腺癌与ⅡA、ⅡB 期鳞癌的同质性；增加临床分期（cStage）、诱导治疗后cStage 与根治性非手术治疗后临床分期（ycStage）， 以及诱导治疗后病理分期（ypStage）；加入其他影响预后的非解剖性因素，如分子指标等；加入非食管切除术后生存资料：如0 期与ⅠA 期内镜治疗患者的预后，Ⅳ期肿瘤姑息性切除术的预后等；增加对颈段食管癌的分期。
构建临床决策模型
根据患者的临床特点、临床分期以及其他在临床决策时已知的肿瘤特点建立有效的肿瘤复发与死亡的预测模型；通过不同的新辅助治疗评估临床降期的可能性；编制基于智能手机的临床决策模型程序，根据临床分期预计不同治疗手段后的肿瘤复发与生存时间。
构建预后判断模型
建立基于患者临床特点、修订后的病理分期（pStage和ypStage）、其他肿瘤特点及实施的治疗方案预测患者的肿瘤复发与死亡；编制基于智能手机的个体化预后评估工具，以便根据病理分期与所受治疗，来预测某个患者的肿瘤复发与转移。参与制定第8版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期标准除第7 版时的13 个单位外，又新增15 家知名医学中心，四川大学华西医院为中国（包括港澳台地区）唯一新增单位，并与日本东邦大学代表亚洲，提交了东方人群食管癌患者的临床病理数据。中国是食管癌发病大国，我们需要积极参加国际交流与合作，扩大国际影响，制订更适合我国人群的食管癌国际分期，并在食管癌研究国际场合产生我们自己的影响力。
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