1.病史简介

患者，男性，69岁，因“进行性排尿困难2年，体检发现PSA升高1周入院”。入院后完善泌尿系B超示：前列腺 Ⅲ°增生，双肾及输尿管正常；直肠指检：前列腺Ⅲ°增大，中央沟变浅，质韧，表面光滑，未触及硬结。PSA：12.0ng/ml。初步诊断为：前列腺增生、前列腺癌待排（拟行前列腺穿刺活检，因其它原因，患者及家属坚决要求行经尿道前列腺电切术）。后于全麻下行经尿道前列腺电切术和经直肠前列腺穿刺术。手术时间约60分钟左右，出血约100毫升左右。术后患者安返病房。予抗炎、补液对症支持处理。术后当晚出现发热，最高体温39.6°C，予退热、补液对症处理后体温正常，生命征平稳。

术后第一天中午出现血流动力学不稳定，BP：86/56mmHg，T:38.0°C，HR：124bpm。心肺未闻及干湿啰音，腹部无阳性体征；留置尿管通畅，停持续膀胱冲洗，尿色清。考虑感染性休克。给予急查血常规及血培养、血生化；CRP、PCT等感染相关因子，快速液体复苏，更换抗生素为亚胺培南加强抗感染，同时给予氢化可的松、去甲肾上腺素维持血流动力学稳定。当日6pm~9pm血压维持100/60mmHg上下(泵推去甲肾上腺素），HR:110~134bpm，晚上出现咳嗽，咳痰，呈黄白色浓痰，无胸痛，咳血。 SPO2 88~91%(面罩给氧10L/min)，右上肺及左肺可闻及散在哮鸣音，右下肺呼吸音减弱。腹胀明显，肠鸣音消失。急诊生化：尿素氮8.15mmol/L，肌酐161.0umol/l，超敏C反应蛋白159.89mg/L，急诊血常规：白细胞22.84*10^9/L，NC90.2%。床旁胸片（见图一）：1.双肺感染伴右侧胸腔积液，右下肺不张待排，2.右上纵膈影增宽。3.主动脉增宽，心外形增大。4.右隔膨升。经与患者家属沟通病情后，于当晚12点转入ICU。

图一：床旁胸片

转入ICU后血压70/40mmHg，予积极抗休克（四联升压药）、气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗感染、补液。急诊血常规：白细胞22.84*10^9/L，NC90.2%，HB78g/L，血乳酸4.2mmon/L。患者生命体征能维持正常，仍持续高热，血培养为绿脓杆菌， 6天后四肢有数个末端趾节的部分趾腹及甲床发黑（见图二）。

图二：末端脚趾趾腹及甲床发黑

术后2周行CT检查，未发现有纵膈夹层动脉瘤，双肺感染；前列腺区发现有多个低密度病灶，考虑前列腺脓肿（见图三）。再次向患者家属交代病情后，在麻醉下行经尿道前列腺脓肿切开引流术，术后行气管切开，经抗炎，扩血管治疗后，体温渐降至正常。四肢发黑的部分指腹及甲床一月后渐渐恢复正常。

图三：术后2周CT检查

2.讨论

①前列腺电切术、前列腺穿刺术有其严格的手术指征。

前列腺电切术手术指征有：⑴出现反复尿潴留；⑵反复血尿；⑶反复泌尿系感染；⑷膀胱结石；⑸继发性上尿路积水。

前列腺穿刺术指征：⑴直肠指检发现前列腺结节；⑵B超或MRI或CT发现异常影像；⑶PSA>10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值。⑷PSA 4—10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常。

本例患者首先行前列腺穿刺活检术，因患者家属原因，穿刺活检与经尿道前列腺切除术一起，按照临床治疗原则来说不规范。

②经尿道前列腺切出术前应遵循严格的消毒步骤；淡碘伏水常规经尿道注入尿道及膀胱，有助于减少术后的感染；术前纠正前列腺增生患者常常合并的尿路感染，术前半小时应用抗生素等可以降低患者术后感染的风险。

③脓毒性休克的死亡率非常高（25%以上），并且有逐年上升的趋势，及时的诊治对预后非常重要。休克1h内正确治疗，存活率＞80%；6h以后治疗的生存率＜30%。术后出现发热、血流动力学不稳定、尿少、神情淡漠等表现应想到脓毒性休克的可能，快速的液体复苏等抗休克，快速给予广谱抗生素积极抗感染、首选去甲肾上腺素维持血压；同时完善CRP、PCT等感染相关因子的检查和血常规、血生化及动脉血气分析，评价有无灌注不足的表现，密切监测尿量、生命体征。同时注意观察腹部体征，排外有无腹腔间隔综合征的可能。本例患者脓毒性休克来势凶猛，最严重时需四种升压药才能维持血压的稳定。

④该例患者出现的四肢末端指腹发黑，皮肤坏死，我们考虑可能是患者休克时大剂量去甲肾上腺素的使用有关，经使用扩血管药物后一月恢复正常。这也提醒我们：去甲肾上腺素虽然是脓毒性休克升压药的首先，但要注意其副作用。

3.小结

①前列腺电切术、前列腺穿刺活检术后并发前列腺脓肿出现重症脓毒性休克的病例罕见，脓毒性休克一旦发生，病死率高，需引起临床医生重视。首先对于预防感染性休克的发生需要我们的重视诸如术前完善尿培养、血尿常规等检查，严格的器械消毒；术中严格的无菌操作，术前抗生素的预防；术后积极的抗感染等。一旦出现脓毒性休克，应争分夺秒严格按照抗休克流程来处理。

②术后出现高热长久不退，CT发现前列腺脓肿形成，需要及时的外科干预，本例患者及时给予经尿道前列腺脓肿切开引流术，对患者的后期康复起到至关重要的作用。

③随着泌尿外科技术的不断发展，感染已成为泌尿外科的主要死因；每一位泌尿外科医生应熟练掌握脓毒性休克的诊治原则。