蹊跷的“乌头碱”急性中毒，如何救治和护理？
2020-07-13 11:38
阅读：13475
来源：爱爱医
作者：张凤霞
责任编辑：点滴管
[导读]乌头碱主要作用于神经系统，使之先兴奋后抑制，甚至麻痹；感觉神经、横纹肌、血管运动中枢和呼吸中枢可麻痹。乌头碱还可直接作用于心肌，并兴奋迷走神经中枢，致使心律失常及心动过缓等临床症状。
凌晨两点多有人突发“乌头碱”中毒，这起中毒病例真蹊跷，针对“乌头碱”急性中毒该如何诊治和护理？
病例回顾
2020.6.18，急救医生小王的夜班。凌晨2:32，120急救出车指令突然下达：某小区xx楼，乌头碱中毒！
临床诊断：乌头碱中毒。
患者神志清醒，病史明确。自己心里清楚自己喝的什么造成的中毒症状，从患者拨打120的呼救原因，就可明确诊断：患者属于乌头碱类植物中毒。急诊给予洗胃、导泄、吸附等治疗后转入EICU继续救治，院前未来得及给予辅助检查。
乌头碱类植物中毒，其中毒机制是什么？
一般资料
乌头属毛茛科，主根为乌头，支根为附子。同科野生的有草乌头、一支蒿、落地金钱、搜山虎。乌头全株有毒。一般中毒剂量：附子30-60g、川乌3-90g、草乌3-4.5g、一支蒿0.5-3g、落地金钱1-2.5g、搜山虎3g。
乌头类植物中毒其有毒成分系乌头碱，口服0.2mg既能使人中毒，口服3-5mg即可致死。临床上常因对乌头生药的泡制或水煎不当而服用，引起中毒。
中毒机制
乌头碱能通过消化道或破损皮肤吸收，主要经肾脏及唾液排出。因吸收快，故中毒极为迅速，可于数分钟内出现中毒症状。乌头碱主要作用于神经系统，使之先兴奋后抑制，甚至麻痹；感觉神经、横纹肌、血管运动中枢和呼吸中枢可麻痹。乌头碱还可直接作用于心肌，并兴奋迷走神经中枢，致使心律失常及心动过缓等临床症状。
乌头碱中毒主要有哪些临床表现？
患者为口服中毒，主要表现为口腔及咽部黏膜刺痛及烧灼感，舌及口周有麻木感，言语笨拙。
当药物被吸收后约0.5h即可出现已下症状：
1、神经系统四肢麻木，特异性刺痛及蚁行感，麻木从远端（指尖）向近端蔓延，继后为口、舌及全身麻木，痛觉减弱或消失，有紧束感，伴眩晕、眼花、视物模糊。重者躁动不安、肌肉强直、抽搐、意识不清甚至昏迷。
2、循环系统由于迷走神经乌头碱心肌应激性增加，可有心悸、胸闷、心动过缓、频发室性期前收缩、心房或心室颤动等多种心律失常和休克。
3、呼吸系统呼吸急促、咳嗽、血痰、呼吸困难、发绀、急性肺水肿，可发生呼吸衰竭。
4、消化系统恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻，少数里急后重，酷似痢疾。
上述急救病例，中毒症状与之相符。
如何救治？
治疗原则主要就是及时清除毒物、促进排泄，保持水电解质平衡，稳定心脏的正常心电工作。
1、立即洗胃由于患者服药时间较短，要立即洗胃，以减少毒物吸收。立即用1：5000高锰酸钾液、2%食盐水或浓茶水反复洗胃。由于时间紧急，没有条件配备这些洗胃液，该患者采用的是35-36°C的清水进行的洗胃。洗胃过程中注意患者病情变化，一旦患者出现心跳骤停，要立即跟进CPR及时抢救。
2、吸附与导泄患者洗胃后，立即跟进导泻、吸附等消化道洗消措施。该病例洗胃后灌入药用活性炭30-50g，把药片碾碎，混入温开水或纯净水，用注射器从胃管注入。随后又灌入20%甘露醇溶液250ml导泄。
3、转入EICU洗胃后立即转入ICU密切心电监护，告病危、吸氧4L/min；保留导尿，观察尿量；严密监测血压、呼吸、脉搏、指脉氧等临床指标。
4、静脉补液选用粗直静脉建立可靠的用药、补液通路。予以0.9%氯化钠注射液等大量补液，以促进毒物的排泄，起到排毒的目的。
5、对症用药注射阿托品，抑制腺体分泌、解除平滑肌紧张、阻断迷走神经对心脏的影响及兴奋中枢神经的作用。用法用量：1-2mg皮下或肌肉注射，每4-6h/次。重症患者酌情加大剂量及缩短间隔时间，必要时0.5-1mg静脉注射。如在应用阿托品后，心电监护仍有频发室性期前收缩、阵发性室性心动过速等，可选用利多卡因、胺碘酮等纠正之。必要时，请心内科院内会诊，指导用药。0.9%氯化钠注射液1000mlivgtt、呋塞米20mgiv利尿。5%葡萄糖注射液20mL+胺碘酮150mg静脉缓推，继之以5%葡萄糖注射液300mL+胺碘酮300mg以40mL/小时输液泵泵入，用药是建立在严密监测血压、心律及心律的基础之上。
6、出现病情变化，立即对症处理如有呼吸衰竭及休克，应及时给予吸氧、呼吸兴奋剂、辅助呼吸及抗休克治疗。心电监护可很直观观察到患者的病情变化。常规急诊生化检查，动态复查电解质变化，及时评估其酸碱平衡及电解质情况，急查电解质结果出来后，患者如存在低钾血症需及时跟进补钾治疗。
7、必要时血液灌流临床遇见的有休克、恶性心律失常者可果断上血液灌流，血液灌流可使心律失常恢复窦性心律。如果患者出现心跳骤停，可在心肺复苏同时给予血液灌流，因为病因不纠正，心律失常很难恢复。本病例最后转入本地中心医院进行后续治疗，预后良好，未进行血液灌流治疗。
有可能出现哪些并发症？
1、心律失常按心律失常一般原则处理治疗，常不能有效的控制异位节律，特别是严重的室性快速心律失常如室速、室扑、室颤等，如不能及时控制，则患者有可能很快死亡。有的虽暂时控制，但很快复发，或仅能使异位节律减慢，而不能转为窦性心律。近来国内许多经验证明，应用大量阿托品对乌头碱类中毒引起的异位节律可以迅速消除，恢复窦性心律。可在应用阿托品同时，加用其他相应的抗心律失常药物如利多卡因、胺碘酮等纠正之。
2、脑水肿严密监护，对症处理，可予20%甘露醇脱水降颅内压应用。
3、心肺功能衰竭静脉补液排毒的时候，兼顾心肺功能，及时供氧，强心利尿，必要时给予辅助呼吸及抗休克治疗等。
如何跟进护理？
1、配合抢救从患者的院前急救、转运、院内抢救等救治流程，护士要全力配合医生，及时准确的为中毒者实施医疗救护。如把患者转运到急诊室后立即跟进洗胃、导泄、吸附等消化道洗消等救护措施。患者如出现心跳骤停，要立即跟进CPR，出现呼吸衰竭，立即进行辅助呼吸，维持患者呼吸功能，确保患者呼吸道通畅。
2、重症监护予以连接心电监护，严密监测生命体征，掌握患者的动态心电变化，观察患者血压、心律、心律、尿量等变化，及时调整诊疗方案和护理措施，为临床用药提供临床资料。
3、精准用药正确执行医嘱，开放多路静脉通路，实现精准用药，观察患者用药后反应，有问题及时告知医生。
4.心理疏导中毒患者及家属情绪不稳定，医护人员要做好患者及家属思想工作，取得其支持和配合。良好、和谐的医患关系很重要，不良的医患关系，会让医护人员在诊疗护理工作中畏首畏尾，不敢放手一搏。
5、果断施救如果患者在洗胃或监护过程中出现心跳骤停，护士要在立即跟进CPR的同时，同时报告医生，为患者救治打下基础，确保患者安全。
救治体会：解救及时，预后良好。首先是医生判断准确、救治水平高，第一接诊医师有诊断此疾病的意识，立即跟进救护措施，如补液、解毒、纠正心律失常等，否则病情变化非常快，很容易令人措手不及、陷入慌乱状态。再者医护人员要有战胜“敌人-乌头碱”的信心，坚持不懈、全力以赴救治中毒者，不要轻言放弃。三要增进医患沟通，密切医患关系，取得家属的支持与配合，因为中毒病例不比一般疾病，患者及家属对救治期望值很高，稍有不慎，随时都有可能诱发医患纠纷。三驾马车，并驾齐驱，缺一不可。
参考文献
1、急诊内科学/张文武主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2017
病例回顾
2020.6.18，急救医生小王的夜班。凌晨2:32，120急救出车指令突然下达：某小区xx楼，乌头碱中毒！
（急救出车命令单截图）
临床诊断：乌头碱中毒。
患者神志清醒，病史明确。自己心里清楚自己喝的什么造成的中毒症状，从患者拨打120的呼救原因，就可明确诊断：患者属于乌头碱类植物中毒。急诊给予洗胃、导泄、吸附等治疗后转入EICU继续救治，院前未来得及给予辅助检查。
乌头碱类植物中毒，其中毒机制是什么？
一般资料
乌头属毛茛科，主根为乌头，支根为附子。同科野生的有草乌头、一支蒿、落地金钱、搜山虎。乌头全株有毒。一般中毒剂量：附子30-60g、川乌3-90g、草乌3-4.5g、一支蒿0.5-3g、落地金钱1-2.5g、搜山虎3g。
乌头类植物中毒其有毒成分系乌头碱，口服0.2mg既能使人中毒，口服3-5mg即可致死。临床上常因对乌头生药的泡制或水煎不当而服用，引起中毒。
中毒机制
乌头碱能通过消化道或破损皮肤吸收，主要经肾脏及唾液排出。因吸收快，故中毒极为迅速，可于数分钟内出现中毒症状。乌头碱主要作用于神经系统，使之先兴奋后抑制，甚至麻痹；感觉神经、横纹肌、血管运动中枢和呼吸中枢可麻痹。乌头碱还可直接作用于心肌，并兴奋迷走神经中枢，致使心律失常及心动过缓等临床症状。
乌头碱中毒主要有哪些临床表现？
患者为口服中毒，主要表现为口腔及咽部黏膜刺痛及烧灼感，舌及口周有麻木感，言语笨拙。
当药物被吸收后约0.5h即可出现已下症状：
1、神经系统四肢麻木，特异性刺痛及蚁行感，麻木从远端（指尖）向近端蔓延，继后为口、舌及全身麻木，痛觉减弱或消失，有紧束感，伴眩晕、眼花、视物模糊。重者躁动不安、肌肉强直、抽搐、意识不清甚至昏迷。
2、循环系统由于迷走神经乌头碱心肌应激性增加，可有心悸、胸闷、心动过缓、频发室性期前收缩、心房或心室颤动等多种心律失常和休克。
3、呼吸系统呼吸急促、咳嗽、血痰、呼吸困难、发绀、急性肺水肿，可发生呼吸衰竭。
4、消化系统恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻，少数里急后重，酷似痢疾。
上述急救病例，中毒症状与之相符。
如何救治？
治疗原则主要就是及时清除毒物、促进排泄，保持水电解质平衡，稳定心脏的正常心电工作。
1、立即洗胃由于患者服药时间较短，要立即洗胃，以减少毒物吸收。立即用1：5000高锰酸钾液、2%食盐水或浓茶水反复洗胃。由于时间紧急，没有条件配备这些洗胃液，该患者采用的是35-36°C的清水进行的洗胃。洗胃过程中注意患者病情变化，一旦患者出现心跳骤停，要立即跟进CPR及时抢救。
2、吸附与导泄患者洗胃后，立即跟进导泻、吸附等消化道洗消措施。该病例洗胃后灌入药用活性炭30-50g，把药片碾碎，混入温开水或纯净水，用注射器从胃管注入。随后又灌入20%甘露醇溶液250ml导泄。
3、转入EICU洗胃后立即转入ICU密切心电监护，告病危、吸氧4L/min；保留导尿，观察尿量；严密监测血压、呼吸、脉搏、指脉氧等临床指标。
4、静脉补液选用粗直静脉建立可靠的用药、补液通路。予以0.9%氯化钠注射液等大量补液，以促进毒物的排泄，起到排毒的目的。
5、对症用药注射阿托品，抑制腺体分泌、解除平滑肌紧张、阻断迷走神经对心脏的影响及兴奋中枢神经的作用。用法用量：1-2mg皮下或肌肉注射，每4-6h/次。重症患者酌情加大剂量及缩短间隔时间，必要时0.5-1mg静脉注射。如在应用阿托品后，心电监护仍有频发室性期前收缩、阵发性室性心动过速等，可选用利多卡因、胺碘酮等纠正之。必要时，请心内科院内会诊，指导用药。0.9%氯化钠注射液1000mlivgtt、呋塞米20mgiv利尿。5%葡萄糖注射液20mL+胺碘酮150mg静脉缓推，继之以5%葡萄糖注射液300mL+胺碘酮300mg以40mL/小时输液泵泵入，用药是建立在严密监测血压、心律及心律的基础之上。
6、出现病情变化，立即对症处理如有呼吸衰竭及休克，应及时给予吸氧、呼吸兴奋剂、辅助呼吸及抗休克治疗。心电监护可很直观观察到患者的病情变化。常规急诊生化检查，动态复查电解质变化，及时评估其酸碱平衡及电解质情况，急查电解质结果出来后，患者如存在低钾血症需及时跟进补钾治疗。
7、必要时血液灌流临床遇见的有休克、恶性心律失常者可果断上血液灌流，血液灌流可使心律失常恢复窦性心律。如果患者出现心跳骤停，可在心肺复苏同时给予血液灌流，因为病因不纠正，心律失常很难恢复。本病例最后转入本地中心医院进行后续治疗，预后良好，未进行血液灌流治疗。
有可能出现哪些并发症？
1、心律失常按心律失常一般原则处理治疗，常不能有效的控制异位节律，特别是严重的室性快速心律失常如室速、室扑、室颤等，如不能及时控制，则患者有可能很快死亡。有的虽暂时控制，但很快复发，或仅能使异位节律减慢，而不能转为窦性心律。近来国内许多经验证明，应用大量阿托品对乌头碱类中毒引起的异位节律可以迅速消除，恢复窦性心律。可在应用阿托品同时，加用其他相应的抗心律失常药物如利多卡因、胺碘酮等纠正之。
2、脑水肿严密监护，对症处理，可予20%甘露醇脱水降颅内压应用。
3、心肺功能衰竭静脉补液排毒的时候，兼顾心肺功能，及时供氧，强心利尿，必要时给予辅助呼吸及抗休克治疗等。
如何跟进护理？
1、配合抢救从患者的院前急救、转运、院内抢救等救治流程，护士要全力配合医生，及时准确的为中毒者实施医疗救护。如把患者转运到急诊室后立即跟进洗胃、导泄、吸附等消化道洗消等救护措施。患者如出现心跳骤停，要立即跟进CPR，出现呼吸衰竭，立即进行辅助呼吸，维持患者呼吸功能，确保患者呼吸道通畅。
2、重症监护予以连接心电监护，严密监测生命体征，掌握患者的动态心电变化，观察患者血压、心律、心律、尿量等变化，及时调整诊疗方案和护理措施，为临床用药提供临床资料。
3、精准用药正确执行医嘱，开放多路静脉通路，实现精准用药，观察患者用药后反应，有问题及时告知医生。
4.心理疏导中毒患者及家属情绪不稳定，医护人员要做好患者及家属思想工作，取得其支持和配合。良好、和谐的医患关系很重要，不良的医患关系，会让医护人员在诊疗护理工作中畏首畏尾，不敢放手一搏。
5、果断施救如果患者在洗胃或监护过程中出现心跳骤停，护士要在立即跟进CPR的同时，同时报告医生，为患者救治打下基础，确保患者安全。
救治体会：解救及时，预后良好。首先是医生判断准确、救治水平高，第一接诊医师有诊断此疾病的意识，立即跟进救护措施，如补液、解毒、纠正心律失常等，否则病情变化非常快，很容易令人措手不及、陷入慌乱状态。再者医护人员要有战胜“敌人-乌头碱”的信心，坚持不懈、全力以赴救治中毒者，不要轻言放弃。三要增进医患沟通，密切医患关系，取得家属的支持与配合，因为中毒病例不比一般疾病，患者及家属对救治期望值很高，稍有不慎，随时都有可能诱发医患纠纷。三驾马车，并驾齐驱，缺一不可。
参考文献
1、急诊内科学/张文武主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2017
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