摘要：

目的：评价经皮球囊成形术联合导管射频消融术同期治疗二尖瓣狭窄伴有房颤的疗效。

方法：选取我院收治的32例患者，均为中-重度二尖瓣狭窄伴有房颤，分为I组17例，II组15例，两组均行经皮球囊成形术。II组在行经皮球囊成形术后经超声检查，无明显禁忌症即行导管射频消融术。术后观察及随访，比较两组术前及术后6个月检查评价指标，记录术后并发症及二尖瓣再次狭窄和房颤复发情况。

结果：II组15例患者中，术后有1例出现肺内感染，1例出现少量心包积液，所有患者均顺利出院；随访中有1例患者于术后2个月复查二尖瓣再度狭窄并复发房颤，行二尖瓣替换手术；2例于3个月复发房颤，予胺碘酮治疗后，恢复正常心律。II组术后6个月时二尖瓣瓣口面积、左房内径、NT-proBNP、6分钟步行试验手术前后改善差值（0.71±0.29cm2，7.56±2.50mm，1975.93±1064.75ng/L，110.78±20.34m）均明显优于I组（0.73±0.362，1.07±3.06mm，1379.54±784.46ng/L，63.04±26.59m）（P<0.05）。

结论：经皮球囊成形术与导管射频消融术同期治疗二尖瓣狭窄伴有房颤安全、效果良好，缩短了分期手术时间，节省了手术费用，不失为一种可行的治疗方法。

关键词：经皮球囊成形术；导管射频消融；同期治疗；二尖瓣狭窄；房颤；

在临床上，二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病的一种常见类型，常合并房颤，两者相互促进，导致病情快速加重[1]。当前，经皮球囊成形术是治疗二尖瓣狭窄一种常用介入手段，已基本取代了传统的开胸二尖瓣分离术，但对于同时伴有的房颤的治疗常被忽视。此外，对于房颤的介入治疗，导管射频消融术目前已广泛应用。我们在临床上同期联合采用经皮球囊成形术和导管射频消融术两种介入术式同期治疗二尖瓣狭窄伴有房颤患者15例，取得良好疗效，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2020年7月在我院心血管病治疗中心就治的32例患者，均为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣中-重度狭窄伴有房颤；均符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》伦理学要求并所有患者均签署了知情同意书。行单纯球囊成形术17例（I组），其中男4例，女13例，年龄（53.1±7.6）岁；行经皮球囊成形术联合导管射频消融术15例（II组），其中男3例，女12例，年龄（52.8±8.3）岁。

术前检查包括心电图或24 h动态心电图、X线胸片、超声心动图，血常规、肝肾功能、全血脂、NT-proBNP等，并完成6分钟步行试验。所有患者均通过超声心电图了解瓣膜条件、有无钙化、狭窄程度、瓣下结构有无异常、是否合并二尖瓣关闭不全及有无左心房血栓等。二尖瓣狭窄程度根据二尖瓣瓣口面积分级。房颤根据心电图或24 h动态心电图确诊。手术禁忌症：（1）合并左心房血栓者或近期有栓塞史；（2）有活动性风湿病；（3）有未控制的感染性心内膜炎或其他部位感染疾；（4）合并中度以上二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全或狭窄；（5）二尖瓣存在明显钙化；（6）瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分>12分。

1.2 手术方法

局部麻醉后，穿刺右股静脉，置入股静脉鞘管，房间隔穿刺，选择26-29mm Inoue球囊，送入左心房，进入左心室后，充盈球囊前半部分，将球囊导管回拉，致使球囊处于二尖瓣中央，卡在二尖瓣口，迅速充盈球囊，充盈后，立即回抽排空球囊，手术完成。术后立即行超声心动图检查评估。II组患者经评估二尖瓣瓣口面积>1.5 cm2，且无明显心包积液及无中-重度反流，即可进一步行导管射频消融术。采用双侧股静脉入路，沿之前的鞘管建立心腔通路导管路径，进行电生理检查，冠状静脉窦内置入电极导管，记录心脏不同部位的电波活动，送入压力消融导管，在Carto电解剖标测系统指导下，将射频消融电极准确送达病灶部位，短时间内发射射频电流，消融心房或肺静脉周围产生异常电波的心肌组织，即环肺静脉消融+辅助线消融。

1.3 观察指标

两组患者均术后24小时内心电监护，监测心率、心律、呼吸，血压每小时1次，并做记录；术后1d复查心电图、超声心动图，2d复查胸片，观察术后有无心律失常、心包积液、肺内感染等并发症。两组患者术后均用抗凝药物2-3个月，根据房颤是否存在及血栓栓塞风险程度停药。术后随访1、3、6个月，内容包括患者的症状及体征表现，心电图、超声心动图、NT-proBNP、6分钟步行试验等。消融后若出现有症状的或24 h动态心电图记录到的房性快速心律失常发作大于5分钟视为消融后复发。

1.4 统计学处理

I、II两组评价数据均采用SPSS 26.0统计软件处理。I组和II组性别和年龄的比较分别采用χ2检验和两独立样本t检验，术前、术后6个月评价指标差值的比较采用t检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

I、II两组性别、年龄均衡可比。II组在成功进行经皮球囊成形术后，立即进行超声检查，评价瓣口面积改善程度及排除有无合并症，15例患者均符合瓣口面积大于1.5 cm2，且无中-重度反流等标准，均成功完成导管射频消融术。15例患者均顺利出院，术后复查1例出现肺内感染，1例出现少量心包积液。随访中有1例患者于术后2个月复查二尖瓣再度狭窄并房颤复发，表现心力衰竭症状，药物治疗改善不明显，转外院行二尖瓣替换手术。另外2例于3个月复发房颤，给予胺碘酮规范治疗后，恢复正常心律，后未再次复发。II组其余患者6个月随访均效果满意。术后6个月时二尖瓣瓣口面积、左房内径、NT-proBNP、6分钟步行试验评价指标均明显优于I组（P<0.05），见表1。



3 讨论

临床上风湿性心脏病患者人数众多，其中以二尖瓣狭窄最为常见，病理上多为瓣膜炎症粘连、钙化等所致，具有较高的致残率及致死率，威胁着患者的生命。对于二尖瓣狭窄引起的症状，药物治疗可以暂时缓解，但不能从根本上解除瓣膜狭窄。当前，除手术治疗外，经皮二尖瓣球囊成形术以其安全有效、创伤小的特点，成为一种行之有效的介入方法[2]。然而，患者同时伴有的房颤往往会在很大程度上影响该手术的近远期效果[3]。

在风湿性瓣膜病中，二尖瓣狭窄多伴有房颤，两者相互促进，导致加重病情。在临床上，这类患者中因继发脑梗死而致残的人数比不伴有房颤的人数高出5-7倍，而且会有将近22%的患者导致死亡[4,5]。此外，有研究表明[6,7]，心脏瓣膜病患者心力衰竭发生的风险，会随房颤的出现而明显升高，症状也更为严重。对于房颤的治疗，药物治疗一直以来不失一种有效的控制手段，但近年来，随着介入技术的发展，导管射频消融术在治疗房颤的疗效上已占有重要地位。这里需要提及的是，以往在临床上对于二尖瓣狭窄伴有房颤患者，往往只注重于经皮球囊成形术在恢复二尖瓣瓣口正常面积上的意义，而忽视了同期对于二尖瓣狭窄所致房颤的介入干预，这使得患者术后仍要长时间服用药物纠正心律，从患者的近期预后来看，并不能最大满足患者的治疗期望，主要表现在致残率和致死率仍居高不下，这多缘于房颤的问题没有得以有效的解决[8]。虽国内有些治疗中心意识到导管射频消融术在治疗房颤中的重要性，但绝大多数都是导管射频消融术与经皮球囊成形术分期进行，这样必然会增加手术创伤和风险，也会增加患者的经济负担；更重要的是，综合治疗效果不能快速显现，患者的不能从治疗中更大获益。

有关研究表明[9,10,11]，心脏瓣膜病伴有房颤的患者在进行瓣膜替换或成形手术后，如果同期对房颤进行射频消融处理，会明显改善术后心功能，降低血栓事件的发生率。此外，我们在临床中发现经皮球囊成形术和导管射频消融术，这两种手术路径是一致的，均通过房间隔路径，完全可以一次手术完成。因此，我们在本研究中，旨在探索经皮球囊成形术及导管射频消融的同期手术方式的可行性。首先在样本的选取上，I、II两组性别、年龄是均衡可比的；从研究结果上来看，II组15例患者两种手术均同期顺利完成，各观察评估指标的比较均明显优于I组；而且缩短了分期手术时间，节省了手术费用。本研究的特点是两种手术同期同**成，这一创新目前研究较少，原因主要在于这两种手术同期进行涉及多个科室，需要多个团队合作，主要有球囊成形术团队、射频消融团队、电生理团队及心脏超声团队等，人员交叉。再者，同期手术的适应症相对较窄，术中需要超声评估，适合的患者才可继续进行导管射频消融术。II组在术后随访中，有1例在2个月后出现瓣口再度狭窄伴房颤复发，考虑与瓣膜炎症水肿粘连有关，因症状加重，药物治疗不理想，及时进行了瓣膜替换手术。另有2例患者房颤早期复发，用药物后恢复正常。但总体复发率明显低于合并二尖瓣狭窄未经手术干预的房颤患者，这一点说明，导管射频消融对于手术改善后二尖瓣狭窄的房颤患者效果显著。

综上所述，经皮球囊成形术与导管射频消融术疗同期治疗二尖瓣狭窄伴有房颤效果显著，但也存在不足之处，如同期手术的适应症较窄，也就是瓣膜球囊成形术后进行房颤导管射频消融术具有一定的条件限制，如只有在二尖瓣瓣口狭窄面积明显改善，且无明显并发症的患者才会受益。此外，由于本研究样本有限，同期手术安全性及近远期疗效还需进一步研究。

参考文献

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