前列腺电切术后排尿困难探讨及应对策略

病历资料

患者，男，75岁，因“前列腺电切术后半年，进行性排尿困难3月”入院。患者因前列腺增生并尿潴留于半年前在我院行经尿道前列腺电切术。术后排尿通畅。3月前进行性出现排尿费力，尿等待，尿线变细，伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，无肉眼血尿，无腰痛、发热不适。曾因诊断为“冠心病”就诊于心内科。长期口服欣康、阿司匹林及瑞舒伐他汀。口服坦索罗辛，效果欠佳。完善泌尿系彩超提示前列腺术后改变。膀胱内尿潴留（如下图1）。根据症状、辅助检查，诊断为“尿潴留，前列腺电切术后，排尿困难待查”。既往无高血压、糖尿病、脑血管病病史，无药物过敏史，无外伤、输血史。

入院后完善血尿常规，心电图。为进一步明确排尿困难，与患者沟通后同意行膀胱镜检查备电切+尿道狭窄扩张术。在腰硬联合麻醉下行膀胱镜检查术，术中见距尿道外口6cm处一狭窄环，进境困难， 在内镜引导下置入斑马导丝至膀胱，退镜，用丝状探子行尿道扩张F22,再次进境见狭窄环扩开，顺利进入膀胱。见膀胱内尿液混浊，多发絮状物，行膀胱冲洗后，留置 三腔硅胶尿管。手术顺利，术后患者安返病房。嘱患者术后1月返院拔除尿管，定期行尿道扩张。随访至今，共行尿道扩张6次，排尿通畅，无肉眼血尿及尿路刺激症状。

图1：泌尿系彩超示膀胱尿潴留

分析讨论

1.随着泌尿外科微创腔内技术的发展，经尿道前列腺电切术（TURP）已成为前列腺增生治疗的标准术式，是目前手术治疗的金标准。具有对组织损伤小、恢复快，手术时间短，出血少，适用范围广泛、效果稳定的特点。

2.TURP术后出现排尿困难属于该术式常见并发症之一。随着该术式普遍开展，该并发症愈来愈收到重视。本文分析总结前列腺电切术后排尿困难常见原因及应对策略。上文提到的TURP术后尿道狭窄是该术式出现排尿困难常见原因之一。

3.常见原因及应对策略：

①尿道狭窄。尿道狭窄是TURP术后并发排尿困难常见原因。多见于术后1-3个月。可发生于尿道各个部位，最常见于尿道外口，其次为尿道膜部、舟状窝等处。可能原因有电切镜进境动作过于粗暴、镜鞘反复牵拉导致尿道粘膜损伤；术后尿道感染，长期留置尿管及瘢痕体质。应对策略为手术操作过程动作轻柔，可应用导入凝胶或石蜡油润滑，腔镜直视下操作。围手术期预防性抗生素应用，注意导尿管留置时间。发生尿道狭窄后，需通过体格检查，膀胱镜检查及尿道膀胱造影明确狭窄部位，程度及有无闭锁情况。早期尿道狭窄通过定期尿道扩张，甚至腔内治疗；长期、反复尿道狭窄需结合造影情况性狭窄段切除、端端吻合术。

②膀胱颈口挛缩。膀胱颈口挛缩是TURP术后常见且严重的并发症之一。主要表现为膀胱颈口纤维化，尿道内口缩窄导致膀胱出口梗阻。可能与术中电切膀胱颈口时电切、电凝功率过大，切除过深内括约肌切除过多、术后过度牵拉尿管，牵拉时间过久、并发感染等。常见于术后半年左右，尤以前列腺体积小前列腺增生电切患者常见，除排尿困难外，该类患者常伴有反复低热，泌尿系感染。通过膀胱镜检查即可明确。治疗手段主要是经尿道膀胱颈冷刀切开缩窄环或经尿道膀胱颈电切术，充分的切除颈口前列腺组织，术后视排尿情况可行尿道扩张。注意电切的功率，避免过大。

③腺体残留、组织块阻塞。主要是由于电切时切除不彻底，尤其是前列腺尖部组织和12点位前列腺组织，前列腺组织冲洗不彻底，有残留。需膀胱镜检查及术前泌尿系彩超明确。可充分切除尖部及点位增生的前列腺组织，深度达外科包膜，退镜至尿道外括约肌处，进境观察平膀胱三角区。

④神经源性膀胱。这类患者常合并糖尿病、脑血管病、腰椎、脊髓外伤病史等外周神经系统损害导致的膀胱逼尿肌收缩功能障碍。也可能与长期前列腺增生导致膀胱顺应性下降，逼尿肌尿道括约肌协同失调有关。术前需常规行尿动力学检查，明确逼尿肌收缩力、最大尿流率、逼尿肌括约肌与排尿动作协调情况。尤其是前列腺体积小引起的排尿困难。术前可行直肠指检明确肛门括约肌张力。术中需常规行耻骨上膀胱造瘘术，术后视排尿情况及排尿后膀胱残余尿决定是否拔除或长期留置造瘘管。

⑤前列腺癌。这类患者少见，主要在后期随访及治疗时复查前列腺肿瘤标志物（PSA）时发现。行直肠或会阴前列腺穿刺活检明确。因前列腺电切主要切除的是前列腺中央腺体，而前列腺癌好发于外周带。早期可能遗漏。确诊前列腺癌的患者需结合前列腺MRI，预期寿命，及患者家属意愿决定行前列腺癌根治术或者内分泌治疗。

小结

随着人口老龄化发展，老年男性前列腺增生患者越来越多。TURP作为前列腺增生手术治疗的金标准，腔内微创技术的不断发展，对泌尿外科医生提出了更高的要求。TURP术后再发排尿困难需引起我们足够的重视和积极恰当的应对。只有熟练的手术操作，对各项并发症熟悉掌握才能更好的造福患者。